掌侧锁定钢板治疗C型桡骨远端骨折

宋 跃，史长龙，程 灏，卢泽明，贾 磊

掌侧锁定钢板治疗C型桡骨远端骨折

宋 跃，史长龙，程 灏，卢泽明，贾 磊

桡骨远端骨折；锁定钢板；治疗方法

累及关节面的桡骨远端骨折常由高能量损伤所致，关节面大多粉碎、压缩，单纯手法复位外固定，多存在骨折不能复位和不能维持复位。随着内固定技术的不断发展，切开复位内固定成为治疗此类骨折的主要手段之一。2008年1月—2011年9月，我们采用切开复位钢板螺钉内固定治疗C型桡骨远端骨折41例，现报告如下。

1 临床资料

本组41例，男19例，女22例；年龄41～75岁，平均63岁。致伤原因：跌倒36例，交通事故5例。闭合骨折40例，开放骨折1例。按AO分型：C1型11例，C2型17例，C3型13例。伤后手术时间1～17 d，平均7 d。X线片检查，平均掌倾角-5.4°,尺偏角-8.2°，轴向短缩0.5 cm。

2 治疗方法

臂丛神经阻滞麻醉。掌侧入路于桡侧腕屈肌腱的桡侧作纵形皮肤切口，在桡侧腕屈肌腱与桡动脉之间分离显露旋前方肌，切断旋前方肌的桡侧，显露骨折断端。直视下手法整复骨折，恢复桡骨的长度、掌倾角、尺偏角，以及桡腕关节面的平整，术中可用克氏针临时固定。选择长度适当的LCP钛板，置于桡骨掌侧，先在近端滑动孔予1枚普通皮质骨螺钉固定，不加压，以便调整钢板位置。骨折近端用普通螺钉或锁定螺钉固定，骨折远端用3～5枚锁定螺钉固定。术后早期进行指间关节和掌指关节的功能锻炼，术后3周开始进行腕关节掌屈、背伸等功能锻炼。

3 治疗结果

本组41例均得到随访，随访时间5～14个月，平均13个月。骨折全部愈合，X线片显示平均掌倾角8°,尺偏角17°,桡骨轴向无短缩。根据Cooney腕关节评分（改良Green和O’Brien腕关节评分）标准，优31例，良7例，可2例，差1例，优良率93%。

4 讨论

桡骨远端骨折X线片分析、评估及分型诊断尤为重要，它决定治疗方法的选择及对预后的判断。对于X线检查不能充分反应其受累情况的病例，应通过CT检查，以明确骨折块的位置、大小及关节面塌陷的程度等情况，进一步为治疗提供帮助。C型骨折为完全关节内骨折，极为不稳定，复位固定相对困难。部分病例通过单纯的手法复位、石膏或夹板固定，虽然早期复位满意,但由于骨皮质缺损和松质骨的压缩、软组织合页破坏等不稳定因素依然存在,骨折极易再移位。本组4例C2型桡骨远端骨折，采用手法复位外固定，骨折早期复位尚满意，但后期出现复位丢失，桡骨短缩，掌倾角及尺偏角减小，最终选择采用切开复位内固定。

严重桡骨远端骨折大多粉碎,关节面压缩、塌陷明显,大部分属于不稳定骨折,这也是影响桡骨远端骨折远期功能的主要原因。治疗的关键在于恢复正常的掌倾角、尺偏角及关节面的平整，其中一方面恢复不良，都可导致腕关节功能受限。切开复位内固定在很大程度上解决了复位、固定、早期功能锻练等问题。切开复位、钢板内固定，固定牢靠,既可以达到良好的解剖复位,特别是恢复和维持桡骨长度,又可以早期功能锻练,有利于骨折的愈合及术后的功能恢复,以期获得最好的关节功能。锁定钢板的应用，避免了普通钢板容易出现的螺钉松动、复位丢失等后果，其锁定螺钉与钢板构成一个完整的力学支架体系，作用于骨折两端，有较好的固定、支撑作用。尤其对骨质疏松伴粉碎的不稳定桡骨远端骨折，更具优越性。

在选择钢板螺钉内固定时，对于大多数桡骨远端骨折来说，目前更多倾向于将钢板放置于掌侧。掌侧钢板固定能提供生物力学的稳定性，可早期进行康复训练[1]。对伴有背侧皮质粉碎的不稳定桡骨远端骨折，单纯掌侧固定同样可以获得稳定固定，而不需附加背侧固定。但在钻孔、拧入螺钉时，背侧需手法对抗按压，否则背侧骨块容易被螺钉顶起、分离。相对于背侧钢板而言，屈肌腱断裂并不常见，屈肌腱并发症也远少于伸肌腱并发症，部分原因是此处的解剖，桡骨远端是凹陷的，旋前方肌介于骨皮质与屈肌腱之间。然而，分水岭线限制了这种解剖学优势，其横嵴位于桡骨的尺侧关节线内2 mm，距离桡侧关节面10～15 mm，分水岭线位于旋前方肌的远端，临近腕掌侧韧带的附着点[2]。如果掌侧钢板放于分水岭线的远端，会使其与屈肌腱直接接触，进而导致肌腱的刺激或损伤。本组2例疗效差，局部疼痛明显，腕关节及手指活动功能受限，X线片可见钢板突起于桡骨远端的分水岭线处，考虑其症状为钢板刺激肌腱所致。对于断端压缩粉碎明显者，复位后可能形成较大骨缺损，仅靠掌侧钢板支撑是不够的，必须进行植骨，以保证其稳定性。

桡骨远端骨折分型治疗，既可确切反应骨折断端情况，同时对固定方式、手术方式及预后方面有着重要的临床指导意义。对严重的桡骨远端骨折，尤其是关节内骨折以及手法复位无效者，应采取积极的手术治疗，但在选择钢板螺钉内固定时，应该充分考虑到软组织、神经血管及骨质等方面的潜在并发症，例如肌腱损伤、腕管综合征、复杂性局部疼痛综合征、复位丧失内固定失效等，以提高这些潜在并发症的防范意识并规范操作。

[1]Lisa MB,Terry MM.Complications of Volar Plate Fixation for Man⁃aging Distal Radius Fractures[J].J Am Acad Orthop Surg，2009，17（7）:369-377.

[2]Orbay JL,Touhami A.Current concepts in volar fixed-angle fixa⁃tion of unstable distal radius fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2006，445（5）:58-67.

（收稿：2012-04-20 修回：2012-07-22）

（责任编辑 马信龙）

R683.41

A

1007-6948(2012)05-0524-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.036

中国中医科学院望京医院创伤一科（北京 100102）