腹部组合皮瓣修复全手套脱伤

杜志国，王华柱，宿晓雷，陈广先，赵建勇，林淑芬，孙中平，吴 兴，张俊荣

腹部组合皮瓣修复全手套脱伤

杜志国，王华柱，宿晓雷，陈广先，赵建勇，林淑芬，孙中平，吴 兴，张俊荣

目的：探讨腹部组合皮瓣修复全手套脱伤的方法与效果。方法：采用胸脐皮瓣和腹股沟皮瓣联合真皮下血管网皮瓣修复全手脱套伤11例。术后4周联合皮瓣断蒂。结果：术后皮瓣均顺利成活，随访2个月～3年，皮瓣质地柔软、外形饱满、色泽正常。皮瓣感觉恢复S1级1例，S2级3例，S3级7例。手部功能综合评价：优7例，良2例，中2例，优良率82%。结论：全手脱套伤采用腹部组合皮瓣治疗,能够最大程度恢复外观及功能，是一种实用、安全且简便的手术方法。

手损伤；腹部皮瓣；套脱伤

全手套脱伤是一种严重的手外伤，是重建手术中最为棘手问题之一。我院2002年3月—2011年4月采用腹部组合皮瓣修复全手皮肤套脱伤11例，取得较好的临床效果。

1 临床资料

本组共11例，均为全手皮肤套脱伤。男8例，女3例；年龄19～45岁，平均32岁。对滚机损伤7例，轧胶机损伤4例。左手6例，右手5例。伴有不同程度骨折和脱位。肌腱完整，脱套平面腕关节平面至指尖，脱套的皮肤挫伤严重，无回植及吻合血管再植条件。手背侧创面范围13 cm×8 cm～16 cm×10 cm，掌侧创面范围13 cm×8 cm～17 cm×10 cm，拇指创面4 cm×6 cm～5 cm×6 cm,均有不同程度污染。受伤至手术时间90 min～6 h，平均3.5 h。

2 手术方法

全身加臂丛麻醉。彻底清创，拇指最大限度保留指骨长度，切除示中环小指4指末节指骨及中节指骨远端关节面。保留手指残留的指神经与指浅屈肌腱、伸肌腱。直径1 mm克氏针将各指固定于外展伸直位，拇指固定于外展功能位，并以2枚直径1.5 mm克氏针将第一掌骨外展位固定，防止虎口狭窄、肌肉挛缩。创面充分止血。根据手背皮肤缺损面积设计胸脐皮瓣，脐与肩胛下角连线为轴线，在深筋膜浅层掀起胸脐皮瓣，蒂部部分缝合成管状。在对侧腹股沟区设计髂腹股沟皮瓣，以髂腹股沟韧带以下两横指股动脉搏动点处为旋转点。将上述搏动点与髂前上棘连线作为皮瓣中心轴线，根据创面大小和形状，切取范围一般较缺损创面周缘放大2～3 cm。腹部创面可直接缝合,如难以直接缝合，可用中厚皮片植皮。双蒂皮瓣形成后，将两皮瓣瓦合缝合后将拇指置于皮瓣外，2～4指骨置于皮瓣内。除拇指外，残留部分创面可通过植皮解决。根据拇指方向，于上腹部设计真皮下血管网皮瓣，长宽比例约为1∶1，长约5 cm，宽约6 cm。皮瓣保留真皮下血管网及2～3 mm脂肪层，缝合成管。与拇指及其两个皮瓣缝合，供区创面直接缝合，如难以直接缝合，可用中厚皮片植皮。术后腹带固定，活血治疗，4周断蒂。

3 结果

本组11例皮瓣全部成活，2例皮瓣远端出现张力水泡，2例皮瓣蒂部部分裂开。创面无感染，断蒂后创面直接缝合。6例2期进行分指术。5例未经分指。11例均进行了虎口加深，皮瓣整形术。随访2～36个月，皮瓣质地柔软、外形饱满、色泽正常,手部植皮及供区植皮者有部分瘢痕形成。示中环小指掌指关节有50°～80°伸屈活动，近指间关节有15°～20°伸屈活动，拇指外展功能较好，能与各指或手套手指对捏。皮瓣两点辨别觉15～19 mm，有深部触觉。根据英国医学研究会的评定标准（1954），皮瓣感觉恢复S1级2例，S2级2例，S3级7例。手部功能按照中华医学会手外科分会手功能评定试用标准[1]综合评价：优7例，良2例，中2例，优良率82%。

4 讨论

全手套脱伤的修复非常困难,尽管目前对全手皮肤套脱伤的修复仍存在较大争议,但拇指必须单独修复是一致的看法[2]。全手套脱伤的修复主要涉及手指长度、感觉、活动功能和外形等4方面的问题。修复应用最小的供区损伤获得合理的修复,最大程度地恢复手功能为治疗原则[3]，同时考虑自身医疗技术条件来施行手术，避免给患者造成Ⅱ次损伤。

全手套脱伤是一种严重的手外伤，为了尽可能恢复患手功能，从腹壁埋藏后皮片植皮法,到多种游离复合组织移植的治疗方法，均取得了一定的效果。腹壁埋藏后皮片植皮法治疗手指脱套伤，受区局部应满足如下条件:⑴损伤创面需遗留比较完整的皮下组织,如腱周组织,皮下筋膜等。⑵受区必须无感染。这种术式创伤痛苦小,方法简单，但对受区要求较高,适应证较为局限，且游离全厚皮片成活也具有不确定性，长期腹部埋藏易造成关节挛缩、僵硬,虎口挛缩等并发症。国内学者应用组合组织移植修复全手套脱伤取得良好效果[4]。多块组织移植的优点是，能最大程度恢复手指外观及感觉功能，但其不足之处是损失了足趾,增加了伤残度，风险大,创伤也大,需拥有良好的显微外科团队充分准备后才能实施。顾玉东院士提倡用腹部皮瓣修复手部皮肤缺损[5]。杨润功等[6]应用双侧胸脐皮瓣修复前臂及手部两处软组织缺损，取得很好疗效。龚志鑫等[7]应用双髂腹股沟皮瓣及腹部联合皮瓣修复前臂与手大面积皮肤缺损，取得较好疗效。袁光海等[8]腹部双血管蒂皮瓣修复全手皮肤套脱伤，两皮瓣瓦合后将拇指及2～4指分别置于皮瓣内,双蒂皮瓣形成后形如棉手套,拇指位于皮瓣内。此修复方法取得了良好手术效果，但拇指未能单独修复。受以上专家学者影响,我们也在尝试应用各种方法修复,其中采用腹部两个轴行血管皮瓣联合真皮下血管网皮瓣组合治疗全手皮肤套脱伤,拇指获得了单独修复，拇指对掌功能良好，取得了较好的临床效果。

注意事项：⑴两个带血管蒂皮瓣，应调整好皮瓣方向，防止蒂部扭曲，影响血供。⑵真皮下血管网皮瓣应在带血管蒂皮瓣缝合好后根据拇指位置和方向切取，否则真皮下血管网皮瓣与拇指缝合时困难，甚至造成皮瓣蒂部扭曲。⑶手术应充分止血，腹部最好下负压引流管，防治出现皮瓣下血肿。⑷切取两个血管蒂皮瓣时，尽量比掌背侧皮缺损实际宽度大些，以利于二期分指。⑸断蒂时取出克氏针，早期功能锻炼。

本手术优点:⑴有知名血管供应，皮瓣血供丰富，抗感染能力强，术后感染几率小。⑵皮瓣供区隐蔽，大多可直接缝合，切取后对供区外观影响较小。⑶皮瓣质地柔软、富有弹性，利于后期功能锻炼或分指植皮等手术操作的进行。⑷手指保留了指神经，经后期神经生长，随访时间越长皮瓣感觉恢复越好，大多能恢复至S3,甚至更佳。⑸手术操作无需吻合血管，手术风险小，易于在临床上推广应用。缺点：⑴术后腹部供区遗留瘢痕，影响美观，肥胖患者切取该皮瓣手部外形臃肿，需要多次修整及分指术，增加患者痛苦。⑵术后患手感觉功能恢复较慢，易于出现烫伤及冻伤。⑶患手没有指甲，外形欠满意。

[1]潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[S].中华手外科杂志,2000,16(3):130-135.

[2]寿奎水.手部皮肤脱套伤的手术治疗[J].中华手外科杂志,2006, 22(2):65-66.

[3]刘会仁，李瑞国，曹磊，等.组合与复合组织移植治疗手部套脱伤[J].中华手外科杂志，2O06，22(2)：78-80.

[4]芮永军，施海峰，许亚军，等.五块游离复合组织修复全手套状撕脱伤的长期随访[J].中华手外科杂志，2010,10(5):274-275.

[5]顾玉东．提倡用腹部皮瓣修复手部皮肤缺损[J].中华手外科杂志，2O09，25(4)：257．

[6]杨润功,苏振东,周明武，等.双侧胸脐带蒂皮瓣联合修复前臂及手部两处软组织缺损[J].中华手外科杂志,2001,17(增刊)：7-9.

[7]龚志鑫,田德虎,张经歧,等.应用双髂腹股沟皮瓣及腹部联合皮瓣修复前臂与手大面积皮肤缺损[J].中国修复重建外科杂志.2009, 23(8):930-932.

[8]袁光海,胡晓莺,腾国栋,等.腹部双蒂皮瓣修复全手皮肤脱套伤（附4例报告）[J].中国医师杂志,2004,(增刊)：103.

（收稿：2012-05-16 修回：2012-08-22）

（责任编辑 韩 慧）

R641

A

1007-6948(2012)05-0498-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.022

河北省沧州中西医结合医院手外科（沧州 061000）