脊柱骨盆固定治疗骶骨骨折合并神经损伤

柴旭峰,陈贵月,刘 辉,刘雪平,王咏波

脊柱骨盆固定治疗骶骨骨折合并神经损伤

柴旭峰,陈贵月,刘 辉,刘雪平,王咏波

目的：探讨骶骨骨折合并神经损伤的诊断及手术治疗。方法：对骶骨骨折合并神经损伤的5例患者早期行后路骶椎管减压：神经根探查松解，GSS内固定手术，术后随访3～36个月，平均21.3个月。结果：骨折临床愈合时间为2～3个月，平均2.3个月。优良率80%。结论：使用GSS治疗骶骨骨折合并神经损伤，具有固定可靠、复位满意等优点，是较理想的治疗方法。

骶骨骨折；骨折内固定术；神经损伤

骶骨骨折合并神经损伤常见于多发创伤，容易漏诊。由于骶骨解剖形态复杂,骶骨骨折合并神经损伤的诊断及治疗较为困难。我院2007年7月—2011年3月使用通用脊柱内固定系统(general spine system，GSS)治疗骶骨骨折合并骶神经损伤5例，现总结如下。

1 临床资料

本组共5例，男4例，女1例；年龄17～51岁，平均33.7岁。车祸伤3例，坠落伤1例，挤压伤1例。患侧下肢感觉迟钝、麻木3例，痛觉过敏、放射痛2例，无力、运动障碍3例，鞍区感觉减退、大小便障碍2例，阴茎勃起功能障碍2例。患侧均有瘀斑、血肿、局部压痛、畸形。根据Denis分型方法[1]，DenisⅡ型3例，DenisⅢ型2例。其中DenisⅢ型2例中纵形和横形各1例。骨盆骨折合并骶孔处骨折3例，涉及骶椎管2例，均为粉碎性骨折。CT示骶孔处骨质碎裂3例，骶椎管骨质碎裂突入椎管内压迫硬膜囊2例。MRI示神经根走行改变3例，神经根周围脂肪消失4例，骶椎内骨性侵占压迫硬膜囊2例。

2 治疗方法

首先行非手术治疗。当神经根疼痛，症状不缓解或进行性加重，以及影像学检查显示骨折块压迫硬膜囊较重及神经根管狭窄时，行手术治疗。后正中切口，骶椎管减压,神经根探查松解，L4、L5及髂嵴安置椎弓根螺钉，切除髂后上棘，预弯固定棒，GSS髂腰内固定。

3 结果

5例术后随访3～36个月，平均21.3个月。根据X线片、CT、临床检查、神经功能评分及患者的主观感受评估治疗结果。骶骨骨折解剖复位2例，满意2例，不满意1例。术后骨折愈合时间为2～3个月，平均2.3个月。术后疼痛立即消失2例，1月后消失2例，2月后疼痛减轻1例。神经功能完全恢复2例；下肢无力减轻，可自由行走，跛行，神经功能恢复满意2例；下肢无力减轻，但生活不能自理，神经功能恢复不满意1例。优良率80%。

4 讨论

骶骨骨折合并其他部位的严重损伤时，骶神经损伤所致的功能障碍常常被掩盖，待合并伤稳定后，神经损伤症状才逐渐凸现。因此，漏诊率、延迟诊断率较高。对于高能量损伤者(如交通伤、高处坠落伤)应在抢救威胁生命的严重创伤的同时，对骨盆和下腰椎骨折的患者应行骶骨部的检查，如有局部压痛、血肿、畸形，或有鞍区感觉减退，大小便失禁，小腿后外侧疼痛麻木、肌力减退等，则提示有骨折合并骶神经损伤发生。低级腹下神经丛的交感神经节位于L5椎体和骶骨前面，S2～S5的前支是支配性功能、排尿、排便的副交感神经。所以，有的神经损伤，特别是较低位的骶神经丛损伤，不进行彻底全面检查，很难发现。我们常常容易忽略S2～S5神经根损伤,因为S2～S5神经根损伤不产生下肢运动或感觉障碍[2]。

有效的脊柱骨盆固定对于治疗骶骨骨折十分重要。本组2例术前由于脊柱骨盆不稳定，某种姿势静卧时疼痛不剧，稍微活动，则出现剧痛，严重影响活动，只能固定姿势卧床。术后疼痛很快消失，翻身、活动疼痛不再加剧。内固定物取出后，行走自如，无神经损伤症状和体征。我们使用GSS系统进行脊柱骨盆固定：切除髂后上棘，L5和（或）L4安装椎弓根钉，髂骨由后到前安装螺钉，螺钉头朝向坐骨切迹，然后预弯固定棒，用固定棒把他们连接起来。切除髂后上棘，有助于安装固定棒。如果不切除髂后上棘，由于髂后上棘的阻挡，势必造成安装固定棒困难；另外，如果勉强安装上固定棒，钉棒系统位于皮下并向后凸起，病人十分不适，平卧困难，影响睡眠。George等[3]认为，应用GSS内固定对治疗伴有移位的骶骨横行骨折，有良好的临床疗效。Schildhauer等[4]报道，使用脊柱骨盆固定19例骶骨骨折伴有脊柱骨盆不稳定和马尾损伤，骶骨骨折均愈合,没有一个患者复位后再移位。

有效的神经减压也十分重要。通过骨折复位、椎板切除或椎间孔扩大来实现神经减压。骶骨为海绵质骨，骨折后愈合快，延误1周以上将不能复位，主张早期手术。Bodkin等[5]认为，对有神经卡压者应该早期减压，但应注意，DenisⅢ型骨折合并神经损伤者多同时合并有骶孔区的骨折，要作骶管和骶孔的减压。史法见等[6]认为，骶骨前方有很多重要的腹腔盆腔器官，采用后路手术较前路更安全。路青林等[7]则主张前路减压，认为后路手术尽管风险小，但后路手术一方面干扰了骶管，另一方面不能有效地移除前方的骨块。

[1]Denis F,Davis S,Comfort T.Sacral fractures:An important prob⁃lem:Retrospective analysis of 236 cases[J].Clin Orthop Relat Res,1988,(227):67-81.

[2]Robles LA.Transverse sacral fractures[J].Spine J,2009,9(1): 60-69.

[3]George S,Sapkas AF,Mavrogenis PJ,et al.Transverse sacral frac⁃tures with anterior displacement[J].Eur Spine,2008,17(3):342-347.

[4]Schildhauer TA,Bellabarba C,Nork SE,et al.Decompression and lumbopelvic fixation for sacral fracture-Dislocations with spi⁃no-pelvic dissociation[J].J Orthop Trauma,2006,20(7):447-457.

[5]Bodkin PA，Choksey MS.Management of a sacral fracture with neu⁃rological injury[J].J Orthop Sci,2006,11(5):424-528.

[6]史法见，张锦洪.骶骨骨折合并神经损伤的诊断与治疗[J].中国矫形外科杂志，2007，15(18)：1377-1378.

[7]路青林，刘庆胜，李树锋,等.骶骨骨折合并神经损伤的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2005，7(1)：91-92.

（收稿：2012-02-02 修回：2012-06-26）

（责任编辑 韩 慧）

R683.6

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1007-6948(2012)05-0510-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.028

山西省长治市人民医院骨科二病区（长治 046000）