胃癌大出血的诊断与外科治疗(附18例分析)

王明亮

胃癌大出血的诊断与外科治疗(附18例分析)

王明亮

目的：探讨胃癌大出血的临床特点及诊治方法。方法：对18例胃癌大出血患者均行纤维胃镜检查，其中限期胃癌根治术16例，姑息性急诊手术2例。结果：胃癌大出血临床主要表现呕血，柏油样或暗红色大便，近半数出现失血性休克。治愈17例，死亡1例。结论:胃癌大出血经非手术治疗可以有效止血，无效者需急诊手术治疗；纤维胃镜是诊断及止血的有效措施，手术是首选的治疗方法。

胃癌；出血；诊断；外科治疗

大出血是胃癌晚期的一种严重并发症，是由于癌肿侵蚀周围中等以上血管而出现呕血、柏油样便，往往来势凶险，甚至危及病人生命。我院自2000年1月—2009年12月共收治18例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共18例，男13例，女5例；年龄48～76岁，平均64.7岁。以呕血为主要表现者3例，以柏油样便为主要表现者5例,以呕血和柏油样便同时为主要表现者3例。伴有晕厥、面色苍白、心动过速或血压下降等休克表现者8例。出血量约600～1500 mL，平均1200 mL。

1.2 诊断 本组16例在生命体征稳定后行纤维胃镜检查，2例行急诊纤维胃镜检查，同时行活组织细胞学检查。

1.3 治疗 本组18例选择性给予输血、输液，应用血管活性药物，应用止血药物（如立止血等），应用质子泵抑制剂（如奥美拉唑等），中药参附注射液大剂量（80～100 mL）静脉应用，维持水及电解质平衡，营养支持及预防感染等。全组经过4～6 h综合治疗后16例生命体征稳定，2例生命体征好转但仍有活动性出血表现。全组均在24 h内行纤维胃镜检查，其中2例经过治疗后仍有活动性出血急诊行纤维胃镜检查及镜下止血治疗，止血效果欠佳行急诊姑息性胃癌切除术2例，生命体征稳定者恢复1～2周限期行胃癌根治术16例。手术后根据病人情况进行化学治疗及综合治疗。

2 结果

本组经纤维胃镜检查诊断肿瘤位于贲门胃底2例，胃体7例，胃窦9例。Borrmann法分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型12例，Ⅳ型2例。肿瘤直经大小4.0～7.5 cm,平均5.5 cm。病理组织学分型：高分化腺癌10例，低分化腺癌3例，未分化癌4例，印戒细胞癌1例。

18例全部行手术治疗，急诊姑息性胃癌切除术2例，D2根治性胃癌切除术16例。治愈17例，死亡1例。术后并发症发生5例，其中，并发肺部感染1例，切口感染1例，术后早期炎性肠梗阻2例，均经非手术治疗后痊愈；并发肺梗塞1例，经抢救无效死亡。

17例均获得1年以上随访，经CT及B超检查未发现肿瘤复发情况。

3 讨论

胃癌大出血是由于癌肿侵蚀周围中等以上血管，出现呕血、大量血便为主要症状的一种严重并发症，往往来势凶猛，甚至危及病人生命。结合本组临床资料分析，可能与以下因素有关：⑴胃壁较大血管受到肿瘤组织侵润和腐蚀，突然破裂出血。⑵肿瘤组织生长过快，造成中央部位供血不足，缺血、坏死、糜烂，累及血管导致出血。⑶肿瘤病人由于进行性消耗，出现凝血功能障碍，导致出血不易制止。⑷由于胃酸作用，导致血凝块溶解而出血。

胃癌大出血尤其以年龄大于60岁的老年病人常见，占上消化道出血的21.6%[1]。本组14例年龄大于60岁，占老年病人同期住院的上消化道出血的14.6%。胃癌大出血主要表现为突然呕血、柏油样大便或者暗红色血便，约半数病人会出现伴有晕厥、面色苍白、心动过速或血压下降等休克表现[2]。本组伴有上述休克征象者8例，占44.4%。18例均伴有不同程度贫血、营养不良等消耗性疾病表现。临床上遇到突然出现呕血、大量柏油样便或血便者[3]，尤其是中老年病人，如果没有明确由门静脉高压症和消化性溃疡病引起，近期有胃部不适、消化不良、消瘦、体力差等症状者，应考虑到胃癌的可能。经过积极的非手术治疗，出血停止，生命体征稳定的病人，应常规进行纤维胃镜检查或上消化道造影检查。非手术治疗无效的，应考虑急诊纤维胃镜检查，同时达到内镜下止血目的。确定性诊断需要取活组织进行细胞学检查。胃癌大出血病灶多见于胃窦部，其次是胃体部，贲门胃底部少见。

治疗胃癌大出血首先必须早期估计出血量及病情危重程度，及时选择适当的治疗方式，有效控制出血和纠正失血所带来的病理生理紊乱。根据具体病情，尽快给予止血、输血、输液及营养支持，甚至抗休克治疗。

质子泵抑制剂抑酸作用强大，快速、持久，无药物耐受性，可维持胃内PH值接近中性水平，有利于止血。在纤维胃镜检查及治疗前应用，能够降低高危病人的再出血发生率。本组病人在迅速纠正低血容量，血流动力学趋于稳定，或生命体征相对平稳的情况下，行纤维胃镜检查，基本明确诊断。急诊纤维胃镜检查可迅速明确出血部位和病因，在出血24 h内行急诊胃镜检查，阳性率可在70%～80%；超过24小时则下降[4]。

参附注射液含红参及黑附片提取物，其有效成分为人参皂甙和乌头类生物碱，具有益气活血、回阳救逆、固脱的功能。现代药理学研究表明[5]，人参皂甙具有抑制Na+-K+-ATP酶，促进Ca+内流，从而增加心肌收缩作用，增加冠脉血流量，改善心肌氧供氧耗平衡，同时改善微循环，扩张血管起到升压、稳压作用。乌头类生物碱具有拟异丙肾上腺素作用，有着类似β受体兴奋作用。当人参存在时，减弱了乌头碱的正性频率作用，保留其正性肌力作用。因此，在抢救大出血的过程中使用参附注射液，可稳定有效循环功能，改善病人心肌缺血程度，较好地维持心肌氧供给和氧消耗的平衡，是防治心肌缺血的有效措施，不失为一种有效改善并稳定循环系统功能的良好方法。

经过非手术治疗有效的病人，在稳定病情的过程中，积极治疗合并症，并做充分的手术前准备，尽早行手术治疗。对于非手术治疗效果欠佳的病人，应果断考虑急诊手术治疗，争取手术时间挽救病人生命。对于病人全身情况良好有较好的手术耐受性者，应尽可能选择胃癌根治术。对于一般情况欠佳及手术耐受性差者，也应争取行姑息性切除术，以达到减瘤以及止血的目的。术后给予相应的综合治疗，以延长病人的生命。本组18例中经非手术治疗有效止血16例，2例行急诊胃镜下止血后效果欠佳。本组全部成功进行手术治疗，效果满意。

[1]许勤,胡乃中,崔小玲.1520例上消化道出血病因和临床特点分析[J].中华全科医学,2010,8(9):1079-1081.

[2]李大伟,林飞鹤,谢春发,等.胃癌并发急性大出血的临床分析及诊治探讨[J].中国现代医学杂志,2004,14(19):46-58.

[3]郑芳芳,顾国妹,何峻峰,等.上消化道出血530例临床特征分析[J].同济大学学报(医学版),2010,31(4):93-97.

[4]吴在德,吴肇汉.外科学 [M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：429-432.

[5]李勤,李秉芝,刘宏.参附注射液的药理作用及临床应用[J].医学综述,2008,14(8):1247-1249.

（收稿：2012-03-10 修回：2012-08-26）

（责任编辑 石承先）

R735.2

A

1007-6948(2012)05-0486-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.016

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