后巩膜加固术治疗儿童进行性高度近视的疗效观察

金小琴 彭志华 杜东成 熊凤珠

儿童时期发生的进行性高度近视，随着病程的发展、近视性屈光度的不断加深、眼轴的不断延长，势必会出现一系列病理性近视的眼底改变，诸如视网膜脱离、脉络膜萎缩、脉络膜新生血管形成及黄斑出血等并发症，最终导致中心视力严重下降。而且在儿童视觉发育的敏感期，过早发生高度近视容易导致弱视，严重影响患儿的生活和学习。目前对于后巩膜加固术治疗儿童进行性高度近视已经具有一定的经验和效果，但是仍然存在争议。为了探讨儿童进行性高度近视施行改良型Snyder-Thompson式的后巩膜加固术疗效，本科对28例14岁以下儿童进行术前、术后疗效观察，随访时间1～4年，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2006～2010年本科对28例(52眼)进行性高度近视患儿进行了改良型Snyder-Thompson式的后巩膜加固术，其中男性17例、女性11例;年龄3～14岁，平均(10.14±3.88)岁。术前、术后眼部检查:常规检查裸眼视力和矫正视力，眼压、眼前节及散瞳后在裂隙灯显微镜下用前置镜检查眼底，IOL Master、相干光断层扫描、屈光检查≤6岁用1%阿托品眼膏散瞳，＞7岁用后马托品散瞳。

手术病例的选择:3～4岁的儿童屈光度＞-4.00 D，眼轴＞21 mm;5～7岁的儿童屈光度＞-6.00 D，眼轴＞23 mm;8～12岁的儿童屈光度＞-7.00 D，眼轴＞25 mm;12岁以上的儿童屈光度＞-8.00 D，眼轴＞25 mm以上。

1.2 方法 全身麻醉，采用气管插管后常规消毒铺巾，在眼科手术显微镜下进行。一次手术双眼全部完成，先右眼、后左眼。①材料准备:将浸泡在无水乙醇中已剪成宽6～8 mm，长约45 mm硬脑膜条带取出，将其放入消毒的生理盐水20 mL加妥布霉素8 mg溶液中浸泡，待用。②手术步骤:全身麻醉采用气管插管，用开睑器开睑后，沿角膜缘扇形剪开9:00～5:00或3:00～7:00处，暴露巩膜，钝性分离外直肌、下直肌节制韧带，置牵引线，完整钩离下斜肌。将条带放于下斜肌下，依次平铺于外直肌和下直肌肌腹下，使其完全紧贴黄斑区投射的后巩膜处，条带的两端分别与角巩膜缘垂直固定于外直肌的颞侧、下直肌鼻侧的巩膜上;再次确认条带位于下斜肌止端与视神经之间后，连续缝合球结膜，双眼加压包扎。术后常规滴抗生素及皮质类固醇滴眼液2～3周，4次/d。

手术前后行眼科常规检查:测视力、散瞳验光、测眼压。采用IOL Master测眼轴的长度(mm)。常规的眼底检查:用裂隙灯加前置镜详查后极部，尤其是赤道部及周边部视网膜的情况。相干光断层扫描(optical coherence tomography，OCT)检查黄斑部视网膜厚度，有无脉络膜新生血管的征象。术后戴镜、遮盖。术后随访1～4年，平均随访2.5年。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计学软件，手术前后眼轴长度和最佳矫正视力比较进行配对t检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

眼轴长度术前为(28.47±2.36)mm，术后为(28.77 ±2.44)mm，差异有统计学意义(t=6.28，P ＜0.05)。术后与术前相比，平均眼轴增长(0.31±0.35)mm。矫正视力术前为 0.45 ± 0.25，术后为0.61 ±0.26，差异有统计学意义(t=12.61，P ＜0.05)，术后较术前提高视力0.17±0.09。术前屈光度为(-12.88 ±5.28)D，术后屈光度为(-13.14 ±5.08)D，术后较术前增长了(-0.26±0.61)D，差异有统计学意义(t=3.05，P ＜0.05)。患者术眼高度近视眼底保持稳定，未见视网膜脱离、复视、斜视、眼球运动障碍和脉络膜新生血管［1-2］等并发症。

3 讨论

儿童视觉发育敏感期为3～5岁，12岁以前均系轻度的远视状态。眼轴快速发育期是出生到3岁，眼轴为16.0～19.5 mm;眼轴慢速发育期3～18岁，眼轴为19.5～23.0 mm。而巩膜发育时胶原纤维呈网状加板层排列，赤道前在7岁时发育完善，赤道后在13岁之后发育完成。我院收集的病例均属于14岁以下儿童，患者的屈光度，眼轴均大于正常生理值。管玉颜等［3］通过对照组随访观察得出，未经后巩膜加固术组的儿童进行性高度近视比施行手术组的眼轴和屈光度明显增长。随着年龄的增长，因巩膜未发育完善，故眼轴易增长，屈光度易增加，易形成进行性高度近视并向病理性近视发展。因此后巩膜加固术虽不能缩短眼轴，但能有效控制眼轴增长，缓解眼球向后延伸的压力，从而延缓了近视屈光度的加深，本研究收集的28例(52眼)行后巩膜加固术后，屈光度术后较术前增长了(-0.26±0.61)D，视力均有提高，平均为 0.17 ±0.09。术后眼轴和屈光度仍有少许增长，但本研究未进行对照研究。如管玉颜等的研究，可能该增长属正常眼轴发展之列。后巩膜加固术的加固物为同种异体硬脑膜，系生物膜，生物相容性好，抗张强度高，对巩膜黄斑区的加压，能够机械性阻止眼轴进一步增长。再则后巩膜加固术的加固物属组织移植范围，同种异体的移植物与巩膜组织结合后，经过若干时间后，在解剖学组织学层面融为一体。同时也可促进眼球后极部新生血管长入，改善眼球后极部血供营养，引起视细胞的兴奋，提高了视敏度。刘秀铎等［4］通过对照组长期观察随访得出，后巩膜加固术对儿童进行性高度近视发展的阻滞是一种安全、有效方法。

本文收集的28例患者，全部采用全身麻醉气管插管，在手术显微镜下进行操作，操作细致轻柔，对眼球的扰动较小，加固条带松紧适宜，术后未出现排斥反应，复视、感染及压迫视神经等并发症。随访期间也未发生视网膜脱离及高眼压等，采用自制的同种异体硬脑膜加固材料未见脱落。本手术的关键在于:①条带必须放在下斜肌止端与视神经之间，这样才能阻止眼轴的进一步增长。如果条带放在下斜肌附着处肌腱上，就变成了巩膜的环扎，反而会促进眼轴增长。②条带两端必须垂直于角巩膜缘，这样才确定条带放在了黄斑区投射的巩膜处，且不易脱落。③此手术直接深入到球后，手术操作者必须掌握球后的局部解剖，操作轻柔细致，尤其是分离下斜肌、放置条带时，否则易损伤涡静脉，引起球后出血及复视、视网膜脱离等。视网膜脱离这一并发症也是某些学者反对后巩膜加固术的原因。然而高度近视眼本身常由于并发周边视网膜变性裂孔而引起视网膜脱离，所以在术前需详查眼底，发现周边视网膜变性及裂孔的患者，先行眼底激光处理，1个月后再行后巩膜加固术。

综上所述，后巩膜加固术本身是控制眼轴增长和保护眼底，而不是减少屈光度数，尤其在儿童期需严格把握适应证。我们认为，在儿童时期进行后巩膜加固术是可行、安全、有效的。黄琼球等［5］亦有类似的报道。高度近视发生在儿童发育期，这个时期也是近视发展最快的时期，并可因眼底并发症尤其是黄斑部病变而影响矫正视力。因此早期在儿童中进行后巩膜加固术，对高度近视的早期预防更具有意义。

［1］Cohen SY，Laroche A，Leguen Y，et al.Etiology of choroidal neovascularization in young patients［J］.Ophthalmology，1996，103(8):1241-1244.

［2］Curtin BJ，Karlin DB.Axial length measurements and fundus changes of the myopic eye［J］.Am J Ophthalmol，1971，71(1 Pt 1):42-53.

［3］管玉颜，李艳芳，栾春生.改良后巩膜加固术治疗儿童高度近视远期效果［J］.中国斜视与小儿眼科杂志，2009，17(4):175-177.

［4］刘修铎，吕嘉华，褚仁远.后巩膜加固术治疗高度近视眼的远期临床疗效观察［J］.中华眼科杂志，2011，47(6):527-530.

［5］黄琼球，甄玉贤，杨万初，等.后巩膜加固术疗效观察［J］.眼外伤职业眼病杂志，2004，26(9):620.