针式电刀扁桃体切除与扁桃体传统剥离术后出血的比较

张庆翔 胡慧英 李光飞 龚单春 任妍妍 葛文彤

扁桃体切除术是耳鼻咽喉-头颈外科最常见的手术之一。针式电刀扁桃体切除术的术中出血明显减少，而且术野清晰、术后反应轻，具有相对明显的优势［1］，但仍可能并发术后出血。回顾分析我科扁桃体切除术病例资料，总结术后出血原因、治疗方法及预防措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2007年10月～2011年3月，本科行扁桃体切除或扁桃体加腺样体切除患者865例，其中男性512例、女性353例;年龄1.5～47岁，中位数6.7岁。扁桃体Ⅰ度肥大126例、Ⅱ度455例、Ⅲ度284例。儿童803例，其中表现为睡眠打鼾、睡眠不安617例，反复咽痛、发热186例;成人(﹥14岁)62例，表现为反复咽痛、发热50例，因“慢性肾炎”由肾内科医师建议手术切除12例。术前常规检查排除凝血功能障碍等禁忌证。术后发生出血需要采取止血处理者9例。

1.2 方法 所有手术均在气管插管全身麻醉下进行。患者取仰卧位。开口器暴露咽腔，生理盐水冲洗。2007年10月～2008年6月，采用传统扁桃体剥离切除术213例。切开腭舌弓及部分腭咽弓黏膜后剥除扁桃体上极，沿被膜剥离至下极处，用圈套器离断与咽侧壁之间联系，创面电凝止血。有血管暴露活动性出血者缝扎止血。2008年7月～2011年3月，用针形高频电刀切除扁桃体。扁桃体抓钳钳夹一侧扁桃体，向内侧牵拉，以长15.0 cm直针形高频电刀头(功率20 W)沿腭舌弓、半月襞及腭咽弓切开黏膜;助手将腭舌弓拨向外侧，暴露扁桃体被膜;沿被膜用针状电刀以电凝模式(功率20 W)切开扁桃体被膜与咽侧壁间联系，直至下极，完成扁桃体切除。对侧方法相同。术中电凝或缝扎止血。如同时行腺样体切除术，在70o鼻内镜直视下用低温等离子射频切除腺样体。

术后冷流质饮食1 d，后改为半流质，1周后进软食，10 d后正常饮食。根据体温及创面白膜生长情况应用广谱抗生素3～5 d。术后2、4、12周门诊复查，观察扁桃体窝术后情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。不同手术方式、术中止血方式、性别等的出血率差异采用四格表χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

865例扁桃体切除术患者，传统手术切除213例、针式电刀切除652例，术后发生出血9例，发生率为1.04%。其中原发性4例、继发性5例。男性7例，发生率为1.37%(7/512)，女性2例，发生率为0.57%(2/353)，差异无统计学意义(χ2=0.64，P＞0.05)。术后出血患者年龄6～41岁，中位数7岁。

不同手术方式的术后出血发生率:传统扁桃体切除术为1.41%，针式电刀切除为 0.92%，差异无统计学意义(χ2=0.049，P＞0.05)。手术中不同止血方式的术后出血率:电凝止血组为0.59%，缝扎止血组为1.69%，差异无统计学意义(χ2=1.50，P ＞0.05)。术后发生出血时间存在明显不同趋势，传统扁桃体切除术的术后出血均为原发性，而针式电刀扁桃体切除术的术后出血原发性1例、继发性5例。其中术后24 h内出血4例、第5天出血1例、第6天2例、第7天1例，第8天1例。出血部位:上极1例、中份6例、下极2例。

4例原发性出血，检查无血管搏动性出血者，即刻予双侧颌下区冰袋冷敷、1%过氧化氢(双氧水)漱口并静脉注射巴曲酶(血凝酶)，2例出血停止;另外2例观察2 h后无效，进手术室在全身麻醉下止血，缝合腭咽弓咽侧壁及腭舌弓封闭扁桃体窝，效果良好，未再次出血。

5例继发出血，拆除缝线，清理扁桃体窝凝血块及假膜，用蘸有云南白药粉剂的无菌棉球压迫，无活动性出血后，扁桃体窝均匀涂以云南白药止血成功2例。因为出血量大、咽反射敏感不能配合者，进手术室在全身麻醉下清理扁桃体窝，直接深层缝合止血成功2例。扁桃体窝放置凡士林纱条后缝合腭舌弓及腭咽弓出血停止1例，但此患者于止血术后第3天又出血;再次在全身麻醉下剪开缝线，去除凡士林纱条，彻底清理扁桃体窝，用蘸有云南白药棉球压迫止血，并敞开术区;术后加强抗感染治疗1周，未再出血。

3 讨论

扁桃体切除术通常采用剥离法和挤切法，其他术式都是在此基础上做变通。术后出血是常见并发症。裴文兴等［2］报道扁桃体术后出血发生率为 3.9%，Windfuhr等［3］报道为0.98% ～5.50%，本研究结果术后出血率为1.04%。传统手术方式出血的3例，均发生在术后24 h内，属原发出血，且均发生在电凝止血组。可能与以下因素有关:①手术过程中出血点电凝强度不够，深部血管未形成血栓封闭。术后血管断端表浅，凝固组织脱落出血。②全身麻醉手术过程中血压低，出血点虽经处理但不能承受清醒后血压回升的考验;或术中无出血处于术后发生出血。③术后因为疼痛及分泌物刺激引起吞咽反射，咽部肌肉运动使血管断端封闭组织脱落而出血。传统术式缝扎组封闭创面及血管无出血发生。

针式电刀切除组多数(5/6)为继发出血，发生在术后1周左右，且都为缝扎止血组。笔者发现，5例继发出血患者术后第2～3天有不同程度假膜生长，其表面厚重、污秽，合并严重口腔臭味;术后咽部疼痛严重且持续时间长，伴不同程度发热，所以继发出血主要与局部感染有关。口腔内感染致病菌多数为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌，其中金黄色葡萄球菌在组织溶解坏死发生过程中起重要作用。因为金黄色葡萄球菌可以产生溶血毒素，能损伤血小板，破坏溶酶体，引起术区创面组织缺血和坏死，导致出血。电刀切除虽然有术中热凝作用，使得术中出血少，但是相对于传统“冷器械”，容易在创面因为热损伤而形成一层坏死组织;加上局部黏膜屏障作用缺失，为口腔内存在的一些条件致病菌创造了感染条件。感染一旦形成，缝合的腭舌弓及腭咽弓又妨碍了扁桃体窝局部引流，不利于创面愈合。本组1例于术后第7天发生出血后，在全身麻醉下用凡士林纱球置于扁桃体窝缝合腭舌弓及腭咽弓;但是再次出现继发出血，第2次敞开扁桃体窝，局部压迫并涂以云南白药粉剂获得成功。对于术后第2～3天发现假膜生长、污秽，疼痛明显或有体温高，口腔臭味严重者应及时更换敏感抗生素，加强口腔卫生，鼓励进食等。这样发生继发出血情况显著减少，也印证了感染是引起继发出血的主要原因。近几年，低温等离子刀广泛应用于扁桃体、腺样体切除［4］，体现出术中出血少、术后反应轻等优点。虽然其工作温度较高频电刀低，但与高频电刀同属于“热器械”，仍然要警惕术后继发出血的发生。另外低温等离子刀头为一次性用品，价格昂贵，若同时切除腺样体常需要一个以上刀头，增加患者费用。

扁桃体术后出血，处理要积极，防止严重并发症。原发出血，在全身麻醉下深层缝合是最安全、可靠的止血方法;继发出血常因为术区周围组织不健康导致直接缝合困难，可以放置无菌棉球或凡士林纱球于扁桃体窝，然后缝合腭舌弓及腭咽弓多能奏效。临床上应在清理创面、压迫止血或缝扎无效时，再使用放置凡士林纱球并缝合咽弓的方法。这样可以减轻痛苦，减少感染机会。我们发现，局部或全身麻醉下彻底清理扁桃体窝血块及假膜坏死组织后，用蘸有云南白药的棉球压迫，无活动出血后，再于创面均匀涂以云南白药粉剂，取得良好效果。

通过本研究发现，扁桃体切除如果应用传统剥离术式，术中活动出血点缝扎止血较可靠;如果应用高频电刀、低温等离子刀等“热器械”，术中止血要保证足够作用强度，以保证创面深层血管封闭。术后积极预防、治疗感染对于预防术后继发出血至关重要。

［1］张庆翔，于振坤，李光飞，等.低温等离子射频及针形电刀在腺样体扁桃体切除术中的联合应用［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2010，17(7):376.

［2］裴文兴，赵晓宇，王胜利.扁桃体术后出血30例分析［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2007，7(4):247-247.

［3］Windfuhr JP，Chen YS.Incidence of post-tonsillectomy hemorrhage in children and adults:a study of 4 848 patients［J］.Ear Nose Throat J，2002，81(9):626-628.

［4］王杰，董钏，梁传余，等.低温等离子刀扁桃体切除术的临床研究［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(5):382-383.