鼻内镜手术治疗鼻窦炎合并支气管哮喘的疗效△

祁雪萍 安云芳 赵长青

上、下呼吸道炎症的相关性已经受到国内外学者的广泛关注，由此提出了“同一气道，同一疾病”(one airway, one disease)的概念。有研究[1]显示，哮喘患者变应性鼻炎的患病率可高达80%，同样慢性鼻窦炎、鼻息肉患者哮喘的患病率亦高达20%左右。临床上，合并鼻息肉的慢性鼻窦炎及支气管哮喘较常见，尽管有相应的治疗指南[2-3]，但在实际工作中观点和做法不尽相同。有研究[4]发现，慢性鼻窦炎、鼻息肉合并支气管哮喘患者，当慢性鼻窦炎、鼻息肉经有效治疗后，支气管哮喘可得到明显改善和控制，但各家报道的治疗结果差异悬殊。本研究对我科收治的28例慢性鼻窦炎、鼻息肉合并支气管哮喘患者的临床疗效进行分析，旨在探讨慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗对哮喘的影响。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2004年1月～2011年1月在我科住院治疗的28例慢性鼻窦炎、鼻息肉合并支气管哮喘患者的临床资料。男性12例、女性16例；年龄27～76岁，平均50.5岁；平均病程12年。28例患者均无特殊职业及环境史，符合2003年中华医学会制定的支气管哮喘的诊断标准[2]。根据1997年海口会议制定的标准[3]对慢性鼻窦炎进行分型：Ⅱ型1期2例、Ⅱ型2期3例、Ⅱ型3期6例、Ⅲ型17例。21例接受全身麻醉下鼻内镜鼻窦手术(endoscopic sinus surgery, ESS)，7例因存在手术禁忌证，选择保守治疗。手术患者中5例曾有既往鼻内镜手术史，其中1次2例、2次2例、3次1例。

1.2 方法 28例患者均行鼻内镜、鼻窦CT和肺功能检查及支气管激发试验。伴变应性鼻炎症状者同时行变应原皮肤点刺试验。结果显示：变应原为植物花粉、动物皮毛、尘螨、真菌、鸡蛋、牛奶等，均未行脱敏治疗。综合各项检查，明确病变范围及严重程度。同时评估手术风险，请呼吸内科医师会诊，指导术前用药，控制哮喘发作，严格掌握手术禁忌证。所有手术患者均在术前3 d开始静脉滴注抗生素(首选青霉素类和头孢类药物)，同时雾化吸入和鼻部喷入糖皮质激素，以减轻可逆性鼻-鼻窦黏膜病变，缓解支气管高反应状态。

常规按照Messerklinger术式完成鼻内镜手术。切除鼻息肉，开放额隐窝及额窦，清除前、后组筛窦息肉或息肉样变组织，扩大上颌窦自然开口；经蝶筛隐窝或后组筛窦进入蝶窦。对于既往有手术史的患者，术中仔细辨认解剖结构，尽量保留正常鼻黏膜，减少再次创伤。对于有1次以上手术史且解剖结构破坏者，以轮廓化手术为主，彻底清除病变组织，防止复发。术后予抗感染和局部糖皮质激素治疗，定期在鼻内镜下换药。

1.3 疗效评定标准 根据1997年海口会议制定的慢性鼻窦炎、鼻息肉疗效评定标准[3]评定鼻窦炎、鼻息肉的疗效。治愈:症状消失,内镜检查窦口开放良好,窦腔黏膜上皮化,无脓性分泌物;好转:症状明显改善,内镜检查窦腔黏膜部分区域水肿,肥厚或肉芽组织形成,有少量脓性分泌物;无效:症状无改善,术腔粘连,窦口狭窄或闭锁,有脓性分泌物。

根据2003年中华医学会呼吸病学分会哮喘组制定的支气管哮喘控制标准[2]评定哮喘的疗效：①最少(最好没有)慢性症状,包括夜间症状；②哮喘发作次数减至最少；③无需因哮喘而急诊；④最少(或最好不需要)按需使用β2受体激动剂；⑤没有活动(包括运动)限制；⑥最大呼气流量昼夜变异率<20%；⑦最大呼气流量正常或接近正常；⑧最少或没有药物不良反应。

肺通气功能异常的评价指标：用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second, FEV1) 占预计值百分比<80%、1 s率 (FEV1/FVC%)<70%。

2 结果

2.1 肺功能及支气管激发试验 大、小气道阻塞性病变24例，其中激发试验严重阳性20例、阳性4例，阻塞性通气功能障碍17例；小气道阻塞性病变4例，激发试验阳性1例、严重阳性3例，通气正常；28例肺弥散功能均正常。仅小气道阻塞性病变的4例患者病程均<5年，而激发试验严重阳性的23例患者中，21例有变应性鼻炎。

2.2 鼻内镜术后疗效 随访1～7年。21例经鼻内镜手术治疗后，慢性鼻窦炎、鼻息肉治愈11例，好转6例、无效3例、复发1例，治愈率为52.4%，有效率为80.9%；合并的哮喘症状好转15例、无效6例，有效率为71.4%。鼻内镜术后慢性鼻窦炎、鼻息肉及支气管哮喘均有效13例，有效率为61.9%。5例患者曾有鼻内镜手术史，此次术后随访2～4年，鼻息肉复发1例。术中出血量少，术后均无并发症发生。

7例在呼吸内科医师的指导下规律用抗哮喘药行保守治疗，经随访，鼻窦炎好转1例、无效(或加重)3例，有效率为14.3%；哮喘好转2例、无效(或加重)5例，有效率为28.6%。

2.3 典型病例 患者女性，42岁。因间断双侧鼻塞8年，加重伴头痛、嗅觉丧失1年于2008年11月入院。患者2000年开始出现间断双侧鼻塞，2007年双侧鼻塞呈持续性，并出现晨起打喷嚏、流清水样鼻涕、咽痒、头痛、嗅觉丧失等症状，未曾治疗。既往患支气管哮喘5年，给予糖皮质激素吸入剂(普米克都保)控制哮喘发作，效果差。体格检查：双下鼻甲水肿，收敛鼻黏膜后，中鼻道可见荔枝肉样新生物，表面有清水样分泌物，触之不痛，无出血。鼻窦CT扫描：双上颌窦、筛窦、左侧额窦高密度阴影，双鼻腔息肉形成。变应原检查：动物皮毛(++)，蒿草(+)。肺功能检查：大小气道阻塞性病变，激发试验严重阳性。肺通气功能尚好，弥散功能正常。术前3 d予糖皮质激素鼻喷剂及其混悬剂雾化吸入，同时口服糖皮质激素(甲泼尼龙片 24 mg，晨起顿服)，做好术前准备。全身麻醉下按Messerklinger术式进行。鼻内镜下切除鼻息肉，开放各鼻窦口。鼻息肉组织病理报告为变应性息肉。术后加用适量口服止血药(甲泼尼龙)，逐渐减量。术后2～3 d抽完油纱条；3～5 d，每天予鼻腔换药，清理痂皮和鼻腔分泌物。出院后，嘱患者远离变应原，院外坚持用生理盐水冲洗鼻腔2个月，连续使用糖皮质激素鼻喷剂2～3个月。随访2年，鼻内镜检查：术腔均上皮化，无鼻息肉复发。术后未用哮喘药物，无哮喘发作，明显改善生活质量。

3 讨论

鼻窦炎，鼻息肉和哮喘常同时存在于同一患者，它们之间的因果关系及作用机制虽有大量报道，但尚不甚清楚。有研究[1]证明，经药物或外科治疗鼻窦炎可改善患者的哮喘症状，提示鼻窦炎可以加剧哮喘，导致哮喘症状难以控制；而严重哮喘患者常具有明显的鼻窦CT异常表现。由于慢性鼻窦炎、鼻息肉合并支气管哮喘的致病因素非常复杂，目前有关鼻窦炎与哮喘发病之间的关系尚无定论。

上、下气道相互影响可能的机制包括以下几个方面[5]：①鼻窦炎合并鼻息肉时，鼻腔通气受阻，一方面，鼻息肉中存在的大量炎性细胞，如嗜酸性粒细胞、白细胞介素4(interleukin 4,IL-4)、IL-5等，释放抗原性物质和损伤性化学介质，刺激下气道，诱发或加重哮喘；另一方面，鼻息肉的存在及鼻窦炎时鼻黏膜肿胀，上皮细胞受损，黏膜纤毛的清除功能受侵，分泌物滞留致鼻腔阻塞，正常经鼻呼吸变为经口呼吸，使空气无法在鼻腔进行过滤、加温、加湿等处理而直接进入下气道，增加了支气管黏膜的损伤，从而引发下气道黏膜反应性增高，导致哮喘发生。②上、下气道管腔相通，结构相近。上、下气道之间存在很多微妙的神经纤维联系，这种联系主要是通过三叉神经和迷走神经实现的。也有学者认为，上、下气道的相互作用可能是由于鼻-肺反射，鼻-支气管反射，咽-支气管反射和炎性物质鼻后滴漏等原因所致。源自鼻腔或咽腔的刺激原可刺激上述反射弧中的一种或多种，使迷走神经兴奋，引起支气管痉挛，从而诱发哮喘。这些机制共同的核心在于气道的局部炎性反应能引起继发性的远端气道炎性反应。

ESS后可不同程度改善鼻窦炎和哮喘症状。Batra等[6]研究显示，ESS后两者症状均改善的有效率为76.5%；Razmpa等[7]研究发现，ESS后哮喘平均有效率为69.6%。本研究结果再次证实了这一理论，即慢性鼻窦炎经ESS后能有效改善其合并的哮喘症状。机制可能为，鼻内镜手术摘除鼻息肉，改善窦口鼻道复合体的解剖学变异，重建鼻腔通气和引流，可以降低鼻腔阻力及鼻腔副交感神经末梢对微小颗粒和化学气体刺激的反应性，使得支气管收缩和痉挛得以缓解，从而达到治疗或缓解哮喘的目的。

慢性鼻窦炎、鼻息肉患者经ESS后的复发成为困扰患者和耳鼻喉科医师的难题。本研究对再次行鼻内镜手术的5例患者进行随访，最长4年，最短2年，仅1例复发。结合国内外文献[8-9]分析ESS后鼻窦炎鼻息肉复发的原因：①窦口鼻道复合体解剖变异未予矫正；②窦腔开放不彻底；③围术期处理不正确，随访换药不及时，导致中鼻道粘连或窦口闭锁；④患者体质因素，如鼻息肉、变态反应因素持续存在，纤毛功能障碍等。变应性疾病患者鼻腔反复出现炎症，黏膜水肿导致窦口阻塞，引流不畅。本文分析了1例ESS后鼻窦炎、鼻息肉复发的原因，主要是患者患有常年性变应性鼻炎，且病程长达8年余；ESS后该患者未遵医嘱，即未继续冲洗鼻腔，未局部使用糖皮质激素类鼻喷雾剂等，未定期复查，从而不能及时发现问题并予解决。

本研究结果显示，ESS治疗鼻窦炎、鼻息肉后，能有效控制哮喘的发生。本组保守治疗的7例患者中，除1例为哺乳期患者不能接受手术外，其余6位患者哮喘症状严重，由呼吸内科医师会诊，均不建议手术治疗。所以也可能是本身哮喘症状比较严重，治疗困难致使治疗有效率降低。随着人们生活水平的提高，生活习惯的改变以及周围环境的影响，慢性鼻窦炎、鼻息肉合并支气管哮喘的发病率正逐年增加，降低了患者的生活质量，严重威胁人类的身心健康。然而鼻内镜技术的不断成熟，为鼻窦炎、鼻息肉的诊治带来了极大的方便，并对其合并的哮喘起到明显改善和控制作用。故对于此类患者，如果有手术适应证且能耐受手术，建议进行积极的外科干预，以期减轻症状，为最终临床治愈此类疾病奠定基础。

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