鼻内镜下鼻中隔成形术60例

胥志斌 饶裕民

鼻内镜下减张鼻中隔成形术消除软骨与周边筛骨垂直板、犁骨、上颌骨鼻嵴结合处的连接张力，矫正鼻中隔畸形;并按照微创手术要求，在处理软骨段偏曲时，对偏曲不明显的部分尽量予以保留，以最小的损伤有针对性地解除鼻中隔偏曲所引起的压迫和阻塞症状［1］。我科对60例鼻中隔偏曲患者行鼻内镜下鼻中隔成形术，取得较好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2007年1月～2009年12月我科确诊鼻中隔偏曲患者60例，其中男性34例、女性26例;年龄15～58岁，平均(41±1)岁;病程1～12年。主诉鼻塞35例，其中鼻塞伴头痛11例、头痛8例、鼻出血17例。9例伴鼻窦炎。术前行鼻窦冠状位CT扫描，证实为鼻中隔偏曲。偏曲类型:C型32例、S型19例、骨嵴或棘9例。60例全部采取减张鼻中隔成形术。

1.2 方法 手术首选在局部麻醉下进行。丁卡因+1%肾上腺素棉片收缩鼻黏膜20 min后，1%利多卡因+1%肾上腺素注射于鼻中隔黏软骨膜下作浸润麻醉。对疼痛耐受性差、年龄较大和(或)并发高血压者采用全身麻醉，必要时可行控制性降压。患者取平卧位。选择偏曲狭小侧鼻中隔黏膜与皮肤交界后方约2 mm处作“L”形切口。切口的水平部分延向鼻腔底，切开皮层、软骨膜达软骨骨面后，以鼻中隔黏膜刀分离，用带吸引头剥离子边吸引、边行软骨膜下分离，自上而下、由前向后，直到鼻中隔软骨与筛骨垂直板的结合处充分显示。再从原切口后方约2 mm作切口，切透软骨，至对侧软骨膜下层，用带吸引头剥离子充分分离鼻中隔软骨与软骨膜，撑开器撑开，鼻中隔黏膜刀轻轻压迫鼻中隔软骨与筛骨垂直板的结合处。断开鼻中隔软骨与筛骨垂直板的连接，用咬骨钳除软骨后方结合处的骨性鼻中隔前缘部分，这是最主要的第一张力点。断开鼻中隔软骨下端与犁骨、上颌骨鼻嵴的连接，根据上下重叠骨质宽度，条形切除基底部重叠软骨，游离犁骨，松解弯曲的鼻中隔，向下用鱼尾凿凿除偏曲的上颌骨鼻中隔嵴和偏曲的犁骨，这是第二张力点。鼻中隔黏膜与皮肤交界软骨切口后方竖直条状切除部分软骨，2～3 mm宽，松解前方张力，至此软骨与周边筛骨垂直板、犁骨、上颌骨鼻嵴的结合处连接3个张力点全部松解。复位黏膜，达到矫正效果后，于“L”形切口内下角一针缝合鼻中隔黏膜切口。整个手术过程均在内镜下完成。术后膨胀海绵填塞双侧鼻腔，48 h后抽出。

1.3 疗效评定标准［2］治愈:鼻中隔矫正满意，创口愈合，症状消失。好转:鼻中隔矫正满意，创口愈合;因对侧鼻甲代偿性肥大，使鼻腔通气不畅，偶有头胀不适等。无效:鼻中隔矫正不满意，鼻腔通气未改善，鼻塞、头痛等症状仍存在。

2 结果

随访3个月以上，以鼻阻为主要症状者均得到改善;以鼻出血为主要症状者均治愈;以头痛为主要症状者治愈13例、好转5例、无效2例。鼻腔粘连4例，松解后用明胶海绵隔离粘连1周，均恢复。1例发生鼻中隔血肿，打开原切口引流及碘仿纱条填塞后痊愈。l例发生鼻中隔穿孔。

3 讨论

3.1 减张法原理 鼻中隔由鼻中隔软骨、筛骨垂直板、犁骨组成。地壳板块力学原理是指地壳运动几块相邻板块互相挤压导致的突起。鼻中隔偏曲也是由鼻中隔软骨、筛骨垂直板、犁骨互相挤压造成，类似地壳运动。解决偏曲的方法主要是离断相邻的板块，切除多余重叠部分，全部松解结合处的3个张力点，即可达到矫正效果［3-4］。第一张力点断开鼻中隔软骨与筛骨垂直板的连接，用咬骨钳除软骨后方结合处的骨性鼻中隔前缘部分，重点在结合部顶部。尽可能咬除骨性鼻中隔的前缘部分，解除张力，务必保持结合部的连续性，以防术后鼻梁中段塌陷，形成鞍鼻。如3个张力点都解除，软骨还有些弯则可在软骨作两个水平直线裂口，但不可将软骨全部剪断。

3.2 减张法手术要点体会

1)麻醉。进针点应位于拟切口部位偏前3～5 mm处，这样既保证作切口时患者无痛，同时因麻醉药内含肾上腺素，可有效地减少出血，使得术野清晰。将针头斜面朝向软骨，刺透黏软骨膜后，注入麻醉药。内镜下可见局部黏骨膜迅速膨起、变白，既保证了鼻中隔麻醉效果，又利于切透黏软骨膜。手术在软骨膜下而不是黏膜下层操作。

2)切口。由于四方软骨结构的特异性，若其一侧骨面被锐器划伤，可致软骨向对侧发生自发性屈曲，所以大部分选择偏曲狭小侧鼻中隔黏膜与皮肤交界处后方2～3 mm处作“L”形切口。“L”形切口的水平部分不是循与鼻中隔长轴平行的方向，而是延向鼻腔底。对于骨嵴或棘，根据不同的偏曲部位、偏曲类型来灵活选择手术切口。一般棘突选择在突起处前方做竖直方向弧形切口;嵴突沿隆起处由前向后做平行切口;局限的小突起可不做切口，直接将黏骨膜及畸形骨质咬除。切口位于鼻中隔黏膜与皮肤交界处后方2～3 mm也不是绝对的，如偏曲明显靠前，切口应前移;否则术后虽然鼻腔中后部宽敞，但鼻腔入口处仍狭窄，通气得不到缓解。本科曾有过类似教训。

3)保护黏软骨膜。术中必须充分保护黏软骨膜。要咬除的骨质周边软骨膜必须充分与骨质分离，否则去除骨质时，会连带黏膜一起撕裂，严重者将导致穿孔。严重偏曲突出的骨嵴表面黏骨膜分离困难，极为菲薄、易被撕裂。此时应从突出的骨嵴上下周围逐步向骨嵴后方剥离。处理鼻中隔黏膜时，如两侧均有撕裂，且刚好位于同一部位，形成贯通伤，应尽量缝合。必要时可将先前取出的四方软骨较直部分或取大块筛骨垂直板骨片回置于两侧黏软骨膜瓣之间，填塞时注意勿使骨片脱出。此法省时、简单，不必进行操作困难的鼻腔深部缝合。

4)术后处理。术后选用合适材料填塞双侧鼻腔，不宜填塞过多，以防止因血循环障碍引起黏膜瓣缺血、坏死。填塞物抽出前以流质或软食为宜。根据填塞物的性质，通常于术后48～72 h抽出。在填塞物抽出后，应选用含油性成分的滴鼻剂滴鼻，预防因干痂形成引发感染、坏死。术后1周左右可使用含皮质类固醇的鼻喷剂，以减轻鼻腔黏膜瓣的肿胀、粘连。术后应注意保护鼻中隔黏膜，观察黏膜血运及有无感染发生。黏膜损伤表面的假膜有保护伤口、促进愈合的作用，不宜过早清理。术后保持鼻黏膜湿润很重要，尤其是行鼻中隔矫正术。过早的鼻腔通气，使鼻黏膜表面形成干痂，特别是鼻中隔黏膜，影响黏膜血运，导致穿孔发生［5］。本文60例中有1例术后穿孔。术中无黏膜撕裂、血管痉挛，未进行过紧的填塞，术后1个月出现鼻中隔中下部小穿孔。对此类迟发性穿孔值得深究，是否由患者不当挖鼻或不当喷药引起，或术者在软骨切口前缘作2～3 mm软骨竖直条形切除处理第三张力点造成薄弱点引起。本组1例术后发生鼻中隔血肿，回顾术中出血较多，切口予严密缝合、止血不彻底、渗出物无法引流可能是血肿发生的原因。后续病例中凡术中出血较多者均不缝合切口或仅于切口上端缝合1针，未再发生血肿。

5)下鼻甲的处理。鼻中隔偏曲后，对侧下鼻甲多代偿性增生，鼻中隔术后如不处理对侧下鼻甲势必会造成对侧鼻腔通气不畅。一般用剥离子压迫下鼻甲黏膜，使其向外侧骨折。鼻内镜下同期行鼻中隔矫正术和鼻内镜手术，可先作鼻腔宽大侧的鼻窦手术;待鼻中隔矫正后，再作鼻腔狭窄侧的鼻窦手术［6］。

综上所述，鼻内镜下鼻中隔成形术对不同患者采用个体化的成形方案，才能真正达到手术的微创性、精细性和功能性。从切口选择，到软骨及骨的成形方法，再到下鼻甲的处理等，各不相同，需注重个体特异性。

［1］韩德民.耳鼻咽喉头颈外科［M］.北京:北京大学医学出版社，2004:237-240.

［2］孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准［M］.2版.北京:人民军医出版社，1998:602.

［3］何蓉，唐春霞.高位鼻中隔偏曲鼻内镜手术治疗［J］.四川医学，2006，27(7):759-760.

［4］方小勇.内窥镜鼻中隔矫正术治疗鼻中隔偏曲的临床研究［J］.中华腔镜外科杂志，2008，1(1):108-110.

［5］王玲玲.内镜鼻窦手术同期行鼻中隔矫正术及中下鼻甲成形术的临床观察［J］.安徽医学，2011，(4)32:479-480.

［6］许超.鼻内镜手术同期行鼻中隔矫正100例疗效分析［J］.重庆医学，2008，11(37):2474-2475.