老年涂阳肺结核101例临床分析

黄林军 沈中良 盛李琴 许贤君 (浙江海盐县人民医院 314300)

老年肺结核已成为备受关注的公共卫生问题。现回顾2007年1月至2010年9月我院结核病科收治的老年涂阳肺结核患者101例的病例资料，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 101例中男90例，女21例，男︰女约为4.29∶1；年龄60～89岁，平均75岁。来自农村81例(80.2%)，城镇20例(19.8%)。初治63例(62.4%)，复治38例(37.6%)。合并症：高血压病38例(37.6%)，慢性支气管炎35例(34.7%)，心脑血管疾病33例(32.7%)，糖尿病26例(25.7%)，肺气肿25例(24.8%)，肺部感染23例(22.8%)，肺大疱21例(20.8%)，肿瘤7例(6.9%)，支气管扩张4例(4.0%)，其他疾病36例(35.6%)。

1.2 临床表现 咳嗽99例(98.0%)，咳痰90例(89.1%)，咯血13例(12.9%)，气急59例(58.4%)，乏力38例(37.6%)，发热32例(31.7%)，盗汗12例(11.9%)，消瘦9例(8.9%)，无症状2例(2.0%)。

1.3 X线表现 1个肺野13例(12.9%)，2个31例(30.7%)，3个10例(9.9%)，4个22例(21.8%)，5个8例(7.9%)，6个17例(16.8%)；其中空洞30例(29.7%)，胸腔积液18例(17.8%)。

1.4 治疗与转归 初治给予2HR(L)EZ/4H(L)，复治3HR(L) EZ/6HR(L)E。根据患者耐受情况，灵活调整用药方案。治愈82例(81.2%)，非结核死亡12例(11.9%)，肺结核死亡2例(2.0%)，拒绝或中断治疗5例(5.0%)。注：异烟肼(H)，利福平(R)，左氧氟沙星(L)，乙胺丁醇(E)，吡嗪酰胺(Z)。

1.5 药物副反应 食欲缺乏92例(91.1%)，恶心81例(80.2%)，呕吐23例(22.8%)，尿酸异常升高78例(77.2%)，肝功能损害47例(46.5%)，痛风性关节1例(1.0%)。

2 讨论

本文老年涂阳肺结核患者，男性明显多于女性，农村患者明显多于城镇。有调查结果表明，老年肺结核患病率和涂阳率均高于其他年龄组[1]，其痰菌阳性率可达37.3%[2]。

本组老年涂阳肺结核具有以下特征：①合并症多，临床表现复杂多样，缺乏典型结核中毒症状；②影像学表现不典型，病变范围广泛，病变形态多样；③药物副反应大。本组老年肺结核复治率较高。考虑可能的原因：①老年人免疫功能低下，肺的防御功能下降，当机体吸入结核菌或潜在病灶再活动时发病。②老年患者受合并症多、营养不良等因素的影响，易复发。③多数老年人依从性差，不愿接受规律化疗，自我感觉病情好转后常自行停药，或因药物副反应而停药，或因健忘导致漏服、少服、错服药物，从而造成化疗不规范，使耐药结核病增多。有调查显示，60～70岁初始耐药率为14.9%，70岁以上为20.2%[3]。

本资料显示，服药期间肝功能损害较为常见，多在用药1～2个月出现。大多数抗结核药物有不同程度的肝脏毒性，其中以利福平、吡嗪酰胺所引起的肝功能损害最多见，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三药联用时对肝脏损害更大。左氧氟沙星有广谱抗菌作用，较氧氟沙星有更高的抗结核活性和生物利用度，且价格低廉。在患者不能耐受利福平、吡嗪酰胺药物副反应时，改用左氧氟沙星。本资料显示，老年肺结核患者服用吡嗪酰胺时尿酸升高率达77.2%。因此，服吡嗪酰胺时须每月监测肾功能，尿酸明显升高时慎用或停用吡嗪酰胺。

本资料显示，老年肺结核合并糖尿病者所占比例占25.7%。服用抗结核药可加重糖代谢紊乱，若长期联用降糖药，易损害肝功能，应严密监测肝功能，必要时停服降糖药，换胰岛素治疗。老年人因胸腺退化，细胞免疫功能低下，在抗结核基础上应用免疫调节功能药物，可提高疗效。

我们体会，老年患者出现咳嗽、咳痰等呼吸道症状，或原有慢性支气管炎症状加重，在行胸部X线或肺部CT检查时，应将痰找抗酸杆菌作为常规检查。经正规抗感染、止咳等治疗2周，效果不佳甚至加剧者更应引起重视。痰菌检查不少于3次，疑似病例应反复送检，如有条件做痰结核菌培养。

[1] 中华人民共和国卫生部.2000年全国结核病流行病学抽样调查资料汇编[M].北京:人民卫生出版社，2003:12-13.

[2] 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国结核病流行病学抽样调查办公室.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志，2002，24(2):3-46.

[3] 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.第四次全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(1):5.