经外侧裂入路微创手术清除颅内基底节区血肿32例分析

吴 安 黄 强 戴伟民 (浙江衢州市人民医院 324000)

基底节区脑出血目前有效的治疗手段主要是外科治疗，手术类型多样。我院自2007年5月至2011年1月采用显微镜下小骨窗加外侧裂入路清除血肿治疗基底节区脑出血32例。现回顾性分析如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 32例均有高血压病史，平均(8.9±4.5)年；其中男18例，女14例；年龄38～75岁，平均(48.0± 10.9)岁。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS):9～12分24例(75.0%)，≤8分8例(25.0%)。术前昏睡16例(50.0%)，浅度昏迷7例(21.9%)，中度昏迷9例(28.1%)。参考高血压脑出血CT分型:Ⅰ型21例(65.6%)，Ⅱ型11例(34.4%)。出血量:30～60ml 27例(84.4%)，＞60ml 5例(15.6%)。发病至手术时间2.8～27.0h，平均10.6h。

1.2 手术方法 所有患者均采用经口气管插管，全身麻醉，麻醉成功后患者取仰卧位。首先根据血肿位置及外侧裂走向选取皮肤切口，依次切开皮肤、皮下组织、颞肌等。颅骨钻孔一枚，并扩大至3.0cm×4.0cm，骨蜡止血，电凝硬膜血管，悬吊硬脊膜并沿侧裂弧形剪开，然后在显微镜下进行操作。清理脑脊液并保护外侧裂血管，分离到达岛叶皮层，在岛叶表面无血管区切开0.5～1.5cm，将窄脑压板牵开岛叶进入血肿。低负压吸除血凝块，电凝止血。用0.9%氯化钠注射液(生理盐水)冲洗，血肿腔用止血纱布覆盖，术后用罂粟碱稀释液浸泡侧裂及血肿腔3～5min。观察无出血后，再用生理盐水缓慢冲洗干净，血肿腔不置引流管，硬膜减张缝合，硬膜外置引流管并骨瓣复位。如遇到脑出血患者可能出现术后颅内高压或已经脑疝形成，需要立即切除大骨瓣减压。

1.3 结果 手术时间平均(89.7±29.4)min，术中出血量(86.9±30.5)ml，住院时间(31.2±14.6)d。32例中存活27例(84.4%);死亡5例(15.6%)，其中住院期间死亡3例，1年后死亡2例。存活的27例中能独立生活21例(77.8%)，需要人帮助6例(22.2%)。

2 讨论

高血压脑出血手术目的主要在于清除血肿对周围脑组织的压迫，减轻脑组织水肿，降低颅内压，创造神经元恢复条件，改善预后。目前，临床上常用手术方式包括常规大骨瓣开颅去骨瓣减压术、小骨窗开颅术及各种微创手术。常规大骨瓣开颅去骨瓣减压，由于并发症多、手术时间长、患者术后反应大、病死率高，仅用于出血迅速、出血量大于60ml，中线明显移位，意识蒙眬或昏迷，有脑疝形成迹象及脑疝形成的脑出血患者。小骨窗开颅术脑内血肿碎吸，创伤小，手术时间短，符合微创理念，但要与患者病情结合，病情相对较轻者可以选择使用。该术式也有不足之处：手术视野小，暴露不清晰，止血不彻底，可引起新的出血且不易止住，残余血肿量较多[1]。近年较热门的内镜血肿清除术是完全意义上的微创手术，但术中止血不彻底，易继发出血，止血易损伤脑组织，且手术条件要求及术式操作熟练程度、技巧要求严格[2]。

小骨瓣外侧裂入路开颅复位符合生理要求，同时避免了开颅时因止血对肌肉的灼伤，而且手术时间相对较短。外侧裂为自然间隙，易分离，丘脑出血患者采用外侧裂入路少许切开岛叶皮质即达血肿，具有路径短、脑损伤小的特点。显微镜下操作可以避免损伤血管，较完善的清除血肿，最大限度减少脑组织损伤。它与小骨窗开颅术相比，手术操作有一定空间，既能避开外侧裂血管，又能避开重要功能区。术中注意事项：若损伤出血时不可电凝，因出血多为豆纹动脉所致，应首先清除前部血肿，并用吸收性明胶海绵压迫数分钟止血。在打开外侧裂蛛网膜并释放脑脊液时，注意局部细微结构并保证外侧裂血管完整，尤其是动脉深达岛叶皮层，损伤后容易引起导致支配区缺血坏死，进入血肿腔时尽量选择在无血管区切开岛叶皮层。血肿清除过程中，吸引器的吸力不宜过大，以微型吸引器头负压配合脑压板轻轻吸。根据脑组织的肿胀程度决定是否扩大手术行去骨瓣减压。

[1] Talacchi A，Ricci UM，Caramia G，et al.Basal ganglia haemorrhages:efficacy and limits of different surgical strategies[J].Br J Neurosurg，2011，25(2):235-242.

[2] Chen CC，Liu CL，Tung YN，et al.Endoscopic surgery for intraventricular hemorrhage(IVH) caused by thalamic hemorrhage:Comparisons of endoscopic surgery and external ventricular drainage(EVD) surgery[J].World Neurosurg，2011，75:264-268.