剖宫产后再次妊娠阴道分娩8例临床分析

周丽萍 (浙江湖州市南浔人民医院 313009)

近年来，剖宫产后再次妊娠的孕妇数量明显增加。国内多数产科医生认为剖宫产后再次妊娠仍应选择剖宫产，目的是防止再次妊娠阴道分娩（VBAC）时发生子宫破裂；也有不少资料提示，只要掌握好有关指征，VBAC也是可以选择的。我院自2005年1月至2010年8月共收住8例VBAC患者，现将8例的临床资料和住院经过进行报道。

1 临床资料

1.1 一般资料 8例均为临产后入院，有一次剖宫产史，年龄22～35岁。孕周为37+6～43+3周，孕次2～4次，均为单胎头位，过期妊娠1例，带环妊娠1例，均无妊娠合并症。距前次剖宫产时间最短20个月，最长7年。均为临产后急诊入院，要求阴道分娩意愿强烈。在家中腹痛时间3～6小时。入院时4例宫口开全，2例开6cm，1例开3cm，1例开1.5cm。其中1例剖宫产后有过一次阴道分娩，另1例剖宫产后有过一次孕4个月引产。

1.2 结果 4例宫口已开全孕妇，3例入院后半小时内自然分娩，新生儿均评分10分，体重3120～3620g；1例入院后听诊胎心率减慢，羊水Ⅱ度浑浊，会阴高度水肿而立即行产钳助产，新生儿Apgar 1分钟6分，5分钟9分，宫颈伴有裂伤，新生儿体重为3690g。2例宫口开6cm者，1例在8分钟后宫口开全，10分钟后自娩，新生儿体重3160g，Apgar评分10分；1例15分钟后宫口开全，后因宫缩乏力第二产程延长而行产钳助产，新生儿体重3520g，Apgar评分10分。1例开3cm者因剖宫产术后有过一次阴道分娩史，要求再次阴道分娩，1小时后宫口开全，15分钟后阴道自娩，新生儿体重3350g，Apgar评分10分。1例宫口开1.5cm者距前次剖宫产20个月，在准备手术麻醉之前宫口开全(约2小时),在手术室自娩，新生儿体重3030g，Apgar评分10分。8例胎盘均自娩完整，无产后出血，探查宫腔完整。产后均复查B超，6例子宫切口处无异常，常规促进宫缩、预防感染治疗，4天后恢复良好出院。2例提示子宫切口下方探及宽约0.9cm和0.7cm条形积液暗区，子宫轮廓完整，子宫周围和盆腔均未见积液暗区，考虑为子宫切口部分肌层破裂，给促进宫缩和止血并预防感染治疗；3天后复查B超提示子宫切口处未见异常，考虑子宫切口肌层部分破裂已愈合，继续观察2天后生命体征稳定，阴道出血量少，出院。

2 讨论

有剖宫产史的孕妇在决定阴道分娩时，最主要的顾虑是担心在分娩过程中发生子宫破裂。在什么情况下选择阴道分娩较为安全，尚无统一意见。加拿大妇产科医师学会于2005年发表了VBAC的适应证和禁忌证，建议产科医生应与产妇讨论VBAC和选择性重复剖宫产的利弊，根据具体情况选择合适的分娩方式；对于无VBAC的禁忌证，在对母体和围生期风险适当评价后，应给予试产机会。VBAC的禁忌证为：①前次剖宫产为古典式切口或T形切口；②既往有子宫切开术史或肌瘤挖出术穿破宫腔的病史；③既往有子宫破裂史；④本次妊娠有确切的剖宫产指征，如前置胎盘、胎位异常等；⑤患者和家属拒绝阴道试产并要求剖宫产。本院8例产妇均文化程度不高，对上次剖宫产的子宫切口情况描述不清，但无其他VBAC的禁忌证，且要求阴道分娩意愿强烈，均在腹痛3小时后入院，入院后大部分宫口开全半小时内顺产。因而认为，对于无禁忌证的孕妇，且符合以下条件者可行阴道试产：①前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，且术后切口愈合好，无感染。②前次剖宫产指征不存在，又未出现新的剖宫产适应证，此次妊娠具有阴道分娩条件。③无严重的妊娠并发症，无其他不适合阴道分娩的内外科合并症。④超声提示子宫下段前壁完好无损，瘢痕厚度在2mm以上。⑤此次分娩距上次剖宫产2年以上。⑥患者和家属愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊。⑦医院需具备随时手术、输血和抢救的条件。

本组8例产妇要求阴道分娩意愿强烈，均为临产或近临产后入院，且大部分入院时宫口已开全，入院后半小时内自娩。仅1例因有过一次阴道分娩史，入院时宫口开3cm而同意其试产。因为大部分无产检史，又急诊入院，故对8例VBAC临产前均未作超声检查子宫下段前壁情况和瘢痕厚度。对2例产后B超检查提示子宫切口肌层部分破裂的产妇，临产前子宫瘢痕厚度是否在2mm以下情况未明。对于另1例宫缩乏力因害怕使用缩宫素会导致子宫破裂，而后因第二产程延长行产钳术。本组8例母婴结局良好。提示在具备手术、输血和抢救条件的医院，对于未临产就入院待产的剖宫产后再次妊娠的孕妇，排除禁忌证，符合阴道分娩条件者给予阴道试产，也可获得良好的预后。