超声消融治疗急性肠系膜上静脉血栓形成10例临床分析

徐 恒，于文慧，王爱林

超声消融治疗急性肠系膜上静脉血栓形成10例临床分析

徐 恒1，于文慧2，王爱林1

超声消融；急性肠系膜上静脉血栓形成；动脉导管；溶栓

急性肠系膜上静脉血栓形成（acute superior mesenteric venous throwbosis,ASMVT）是急腹症之一，临床上极少见，仅占肠系膜缺血性疾病中15%[1]。由于发病初期无明显特异的体征，故早期诊断困难，容易误诊，如果治疗不及时，常发展成肠坏死及弥漫性腹膜炎，死亡率极高[2]。近年，欧美有作者报道用介入技术（血栓捣碎，导管抽吸，直接溶栓）治疗急性肠系膜上静脉血栓形成取得效果。我们从2008年4月—2011年5月收治10例，采用超声消融方法配合留置动脉导管溶栓治疗，总结如下。

1 临床资料

本组共10例，男6例，女4例；年龄35～71岁，平均48岁。发病时间3 h～3 d,平均15 h。全部以腹痛就诊，恶心呕吐6例，腹胀8例，便血（包括便潜血阳性）2例，单纯腹泻2例，呕吐咖啡样物质2例，腹膜炎体征2例，发热2例。肠系膜上动脉造影检查，主干动脉及分支细缩，肠系膜静脉显影延迟、不显影、充盈残缺或侧支静脉代偿性迂曲扩张，肠壁增厚，造影剂肠腔内滞留。

2 治疗方法

10例全部采用超声消融方法，采用TIPS途径，用Seldinger法穿刺右颈内静脉，将导管鞘送入肝静脉，在DSA监视下从肝静脉向门静脉分支穿刺，插入导管至肠系膜上静脉，在0.018导丝指引下，把超声消融探头插入闭塞的静脉，启动超声消融系统。超声消融仪为美国瑞菲尔德公司产品，超声消融导管长度为78 cm，导管直径为2.2 mm,超声频率为45 KHz，超声能量为24～45 Watts。向超声探头释放高能低频超声能量，连续超声消融60 s，间歇15 s。释放超声能量时，缓慢地前后移动超声消融导管，直至消融导管通过门静脉静脉进入肠系膜上静脉。超声治疗时间为6～24 min，平均12 min。为防止和减少术中产生微小血栓，超声消融期间反复向病变静脉内注入肝素盐水和尿激酶。肝素总量为5000～6000 u，尿激酶总量为50万u。术后辅助肠系膜上动脉置管溶栓术，采用超选的方法，将多侧孔溶栓导管，留置肠系膜上动脉，注入抗凝溶栓药物（包括尿激酶20万U，巴曲酶5 BU，肝素钠5000 U）。配合禁食，胃肠减压，维持水电解质平衡，抗生素及对症治疗等。根据腹部症状和胃肠功能（肠蠕动，腹胀，排气和排便等）恢复情况，或静脉多普勒彩超及动脉造影，决定导管留置时间，一般1～2周拔管，以后服用华法林2.5～3 mg1年以上。

3 结果

10例中8例痊愈，2例出现肠坏死及感染中毒性休克死亡。

4 讨论

急性肠系膜上静脉血栓形成分为原发性和继发性两种，临床极其少见。原发性原因不明，继发性相对多见，常见的原因有肝硬化门脉高压，脾功能亢进，腹部手术后，腹腔感染，抗凝血因子III、蛋白C、蛋白S缺乏，口服避孕药，真性红细胞增多症，以及血小板增多症等[3-4]。急性肠系膜上静脉血栓形成，静脉回流障碍，瘀滞不通，导致肠管瘀血，水肿，甚至坏死。同时大量体液渗出在肠壁及肠腔内，导致患者出现酸碱平衡失调及水电解质紊乱。晚期肠管坏死，毒素大量的吸收，迅速出现感染中毒性休克，死亡率极高。本病早期诊断困难，误诊率极高。早期腹痛严重但腹部体征较轻，难以引起重视，一旦出现腹膜炎体征，此时患者肠管已经坏死，必需手术切除，否则后果非常严重。因此，对于临床上不能明确病因诊断的急腹症患者，应积极进行影像学检查，以排除急性肠系膜上静脉血栓形成的存在。

过去认为，手术治疗是治疗急性肠系膜上静脉血栓形成的唯一方法。但随着影像学、介入学的发展，临床医师对该病的认识逐步深入，其治疗原则及理念也发生了根本的变化。我们认为，早期诊断，并尽快介入治疗，可以使大多数病例痊愈，避免发生肠管坏死以及手术治疗。

超声消融导管利用空穴作用和机械破碎作用，这两种力量相互协同，发挥强大的消融作用。其中空穴作用占主导地位。高能超声波在声学循环的负相阶段，压力降至组织蒸发压以下时，会产生微小空泡和空穴。这些微小空泡的迅速裂解在局部产生振动波。这些微小空泡强烈的内爆破导致组织裂解。超声消融治疗过程还可激活t-PA，起到助溶的作用，促进溶栓药物与血栓纤维蛋白分子的结合，增强溶栓效果。超声导管发射的高能低频超声波，有识别血管壁与阻塞性动脉硬化斑块和血栓的能力，能有选择地消融血栓和斑块，而不损害血管壁。超声消融的特有功能，对急性肠系膜上静脉血栓效果明显。但是，在肠系膜上静脉广泛血栓形成时，超声消融难以完全清除附壁血栓和分支血栓。加之血流速度缓慢，极易再次血栓，故术后溶栓治疗十分重要。我们辅助超选置管溶栓术，将导管插入肠系膜上动脉，注入溶栓药物，清除残余血栓和分支血栓，提高了局部的药物浓度，减少了全身的用药量，避免了并发症的产生，取得了较好的溶栓效果。

[1]Bradbury MS,Kabanagh PV,Bechfold RE,et.al.Mesenteric Ve⁃nous thrombosis：diagnosis and nonivasire imaging[J].Radiogra⁃phis,2002,22(3)：527-541.

[2]宋占文，孙广荣，周先亭,等.急性肠系膜上静脉血栓形成的诊治[J].中华外科杂志，2000，38（3）：173-175.

[3]张健，段志泉，罗英伟,等.急性肠系膜上静脉血栓形成的诊治分析 [J].中华普通外科杂志，2005，20（1）：21-23.

[4]魏子冬,刘宝生,张茹兰,等.急性肠系膜静脉血栓形成的诊断及治疗[J].中国中西医结合急救杂志，1997，12：45-46.

R654.4

A

1007-6948(2012)03-0301-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.033

1.黑龙江省医院南岗分院周围血管病科（哈尔滨 150001）

2.黑龙江中医药大学附属第一医院外三科（哈尔滨 150040）

（收稿：2011-07-12 修回：2012-02-26）

（责任编辑 侯玉芬）

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