局麻前入路腹膜前修补术治疗老年腹股沟疝89例

程 伟，陈玺华

局麻前入路腹膜前修补术治疗老年腹股沟疝89例

程 伟，陈玺华

目的：探讨局麻前入路腹膜前腹股沟疝修补术治疗老年腹股沟疝的效果。方法：采用星形补片及超普疝修补装置，对89例老年腹股沟疝Ⅲ、Ⅳ型患者进行局麻下前入路腹膜前修补术，观察手术情况、术后并发症、住院时间和近期随访结果。结果：全组疗效满意，手术平均45 min，术后出现尿潴留1例，阴囊浆液肿1例，阴囊血肿1例，1例慢性疼痛。平均住院日3.5 d，随访4～24个月，无近期复发病例。结论：局麻前入路腹膜前腹股沟疝修补术适用于疝环及腹横筋膜缺损较大的老年腹股沟疝Ⅲ、Ⅳ型患者，尤其适合合并慢性基础疾病的患者，具有操作简单、安全、无张、恢复快、并发症少、舒适度高等优点。

腹膜前；疝修补术；腹股沟疝；老年；局部麻醉

由于老年腹股沟疝患者疝囊较大，且不同程度粘连，腹横筋膜薄弱及缺损较大，多合并基础疾病，术后并发症和复发概率较高，手术是唯一可以治愈的方法[1]。我院于2009年1月—2010年4月，局麻下前入路腹膜前无张力修补65岁以上老年Ⅲ、Ⅳ型腹股沟疝89例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共89例，男81例，女8例；按照中华医学会疝和腹壁外科学组提出的分型方法，Ⅲ型82例，Ⅳ型7例。其中41例伴有呼吸系统、心脑血管及糖尿病等慢性疾病。

1.2 材料 采用法国通用公司的星形网片和美国强生公司生产的超普疝修补装置（UHS）作为修补材料。

1.3 麻醉与手术方法 按照陈玺华方法[2]局部麻醉。打开腹外斜肌腱膜后，游离精索并牵开，检查腹股沟管后壁。如为斜疝需切开提睾肌，游离疝囊并壁化精索约6 cm，大疝囊横断，远端放射状切开旷置。环形切开腹横筋膜，并在腹壁下血管下方分离、创建腹膜前间隙。将补片放入腹膜前间隙展开，并嘱患者咳嗽，既可借腹内压增加将补片展开，又可检查手术效果是否满意。最后将上层预制补片适当修剪，置于精索后加强腹股沟管后壁。

2 结果

本组89例，麻醉及手术效果满意。所有患者均治愈出院，治愈率100%。出现近期并发症者4例，占4.5%，其中1例尿潴留，阴囊浆液肿及阴囊血肿各1例，术后慢性疼痛1例。所有病例均随访4～24个月，无复发病例，无远期并发症。

3 讨论

随着我国社会的发展，老龄化日趋增长，近年来腹股沟疝有增多趋势。我们应用局麻下前入路腹膜前间隙腹股沟疝修补术治疗老年腹股沟疝Ⅲ、Ⅳ型患者，取得了良好的效果，手术操作简单，住院时间短，特别适合合并严重基础疾病的老年患者。老年病人常合并多种内科基础疾病，如心功能不全、糖尿病、脑梗塞、肺气肿、前列腺增生等，往往难以耐受椎管内或静脉复合等麻醉。局麻具有对全身生理干扰小、恢复快、无需禁饮食等特点，只要掌握药物的合理配制和精确的麻醉方法，就能达到良好效果，避免其他麻醉的毒副作用，保证手术的安全和患者的舒适。术后无需卧床，故可减少下肢深静脉血栓形成的发生[3]。局麻无需留置导尿，术后尿潴留的发生率极低。本组89例中仅1例尿潴留，主要原因为双侧腹股沟巨大斜疝，游离腹膜前间隙较大所致，留置导尿2 d后恢复。本组1例阴囊浆液肿，出现在该研究的早期，考虑与疝囊大、剥离面广、渗出液多有关。1例阴囊血肿与患者因房颤长期口服华法令有关，虽停药1周，复查凝血酶原时间正常，但术后还是出现阴囊血肿。提示我们对于此类患者，除停用抗凝药之外，要特别注意术中尽量结扎止血，少用电凝。该2例阴囊并发症患者经穿刺抽液、抬高阴囊、热敷、理疗后，均治愈。术后1例慢性疼痛，考虑与固定上层补片时误伤髂腹下神经有关，经封闭后治愈。

通过对本组病例的总结，我们认为，手术过程中有几个关键步骤需密切注意：(1)局麻效果直接关系到手术的顺利进行，术中应阻滞髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经生殖支。在内环处腹横筋膜与腹膜之间注射局麻药物至关重要，既能阻滞生殖股神经生殖支，又能减少游离腹膜前间隙的不适，还能利于切开腹横筋膜，避免腹壁下血管的损伤。(2)在疝囊的“肩部”切开腹横筋膜，否则易损伤精索及腹膜。(3)创建一个良好、足够大的腹膜前间隙是手术关键。术中应找腹壁下动脉，在其下方创建间隙。我们应用纱布填塞法起到了良好的效果，术中极少引起腹膜及血管的撕裂，易于操作[4]。(4)放置补片后，需嘱患者咳嗽并同时适度按压腹壁，对了解患者腹横筋膜的薄弱及缺损情况、有无隐匿疝、了解疝的类型、帮助术者选择合适补片及判断手术效果有很大的帮助。(5)大疝囊应从中间横断，远端疝囊放射状切开旷置，可减少出血以防术后形成血肿和浆液肿。

局麻下前入路腹膜前腹股沟疝修补术具有操作简单、效果良好、安全性高等特点，术后前无需禁饮食，术中无需留置导尿，术后无需卧床。患者恢复快、发症少、复发率，尤其适合于合并严重基础疾病的老年腹股沟疝Ⅲ、Ⅳ型患者，值得在基层医院推广。

[1]中华医学会外科学会疝和腹壁外科学会组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修订稿）[J].中华外科杂志,2004,42(14)：834-835.

[2]陈玺华,程伟,胡森科,等.局麻下前入路腹膜前修补术治疗合并严重基础疾病的腹股沟疝患者42例临床分析[J].中华疝和腹壁外科杂志,2011,5(4)：51-53.

[3]陈杰,那冬鸣,申英末.局部神经阻滞麻醉下的腹膜前腹股沟无张力疝修补[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2007,1(11)：77-79.

[4]李悦,洪楚原,陈德.Kugel补片治疗同侧腹股沟多种疝并存的体会[J].临床外科杂志,2005,13(2)：89-90.

R656.2+1

A

1007-6948(2012)03-0279-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.019

温州医学院附属慈溪医院普外一科（慈溪 315300）

陈玺华，E-mail：chenxihuaty@126.com

（收稿：2011-12-20 修回：2012-02-08）

（责任编辑 瞿 全）