胃增生性息肉切除术后多次复发1例并文献复习

徐再玲，何伟莉，叶斌，施骅

（丽水市中心医院 消化内科，浙江 丽水 323000）

增生性息肉（hyperplastic polyps）是临床中常见的息肉类型，与幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP）、胆汁反流等有关，几乎所有患者在去HP感染等诱因及内镜摘除后均能治愈。但本科1例胃增生性息肉患者在清除HP感染及内镜下多次切除后仍多次复发，实属罕见，现报告如下并复习相关文献。

1 临床资料

患者，女性，53岁，家族中无肿瘤病史。2009年7月因“反复中上腹隐痛3个月”在当地医院查胃镜示：胃窦息肉（大小约0.6 cm）；病理示：胃窦增生性息肉，HP阳性。予阿莫西林1.0 g一天两次、呋喃唑酮片0.1 g一天两次、埃索美拉唑片20 mg一天两次，三联疗法清除HP治疗10 d后在我院行“胃窦息肉电凝电切术”（见图1），术后病理示：（胃窦小弯）增生性息肉伴挤压伤，HP阴性。2010年1月复查胃镜示胃窦小弯见黏膜约0.8 cm的隆起充血。行内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR），术后病理示：（胃窦小弯）增生性息肉，HP阴性；肠镜检查无殊。2011年1月复查胃镜示：胃窦小弯0.5 cm×1.3 cm大小息肉样隆起（见图2），行内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）（见图3），术后病理示：（胃窦小弯）增生性息肉，HP阴性。2011年10月复查胃镜示：胃窦小弯一约0.8 cm大小黏膜隆起（见图4）。建议再次行内镜下治疗，因患者拒绝，建议3个月后内镜随访。患者多次内镜检查中均未发现反流征象。

图1 内镜下电凝电切术后

图2 EMR术后再次复发

图3 行ESD术后

图4 ESD术后再次复发

2 讨论

该病例内镜下行过一次电凝电切术、一次EMR术、一次ESD术，但患者仍多次复发，且几乎均发生在胃窦小弯同一位置，该病例在临床上极少见。

本病临床上通常无特异性表现，经胃镜及病理检查明确。现对胃增生性息肉做一系统文献复习。

2.1 定义 增生性息肉又称炎性息肉或再生性息肉，可生长在胃腔的任何位置，胃窦部最常见，可单发也可多发，外观多为0.5～2.0 cm，呈半球形、球形或椭圆形，有蒂或无蒂，表面光滑或略分叶，顶端黏膜有时糜烂或浅溃疡。组织学表现为腺体隐窝变长、扭曲或囊性扩张。腺体稍有增多且排列紊乱，增生腺上皮细胞核呈单层，整齐排列于细胞的基底部，不具异型性，核分裂少见，间质较多。内有少量慢性炎性细胞浸润。

2.2 病因 可能病因如下：①一般认为增生性息肉的发生与黏膜损伤后的过度增生有关，黏膜损伤与多种因素相关。何晋德等[1]对8319例患者胃镜检查结果分析得出增生性息肉伴有明显的急、慢性炎症改变，分别达40.7%和61.0%。②其发生与HP感染密切相关。何晋德等[1]的研究指出增生性息肉HP感染率为20.3%，较胃底腺息肉明显多见。而在郑发寿等[2]的研究中则有更高的感染率，高达59%。故增生性息肉伴HP感染可作为根治HP的指征之一。季峰等[3]对24例直径为3～10 mm增生性息肉合并HP感染的患者予清除HP治疗，发现HP根治者中78.9%的患者胃息肉消失，进一步说明增生性息肉与HP感染密切相关。Malaty等[4]对HP感染的流行病学调查表明：在工业化国家增生性息肉的患病率随HP感染的下降而下降

更进一步证实其发生与HP感染有一定的关系。本病例原HP阳性，经三联疗法后多次组织学检查阴性，但仍多次复发，故该患者需要考虑HP感染以外的原因。③朱元民等[5]研究提出胃息肉与胆汁、肠液反流有关。反流进胃内的十二指肠液所含胆酸和胰酶是损害胃黏膜的主要成分，大量反流液改变了胃内pH值，使得胃泌素分泌增加，胃体腺增生，可能也是导致增生性息肉的原因。但本例患者多次内镜下未见胆汁，故不考虑与胆汁反流有关的原因。④与患者自身基因易感相关。目前对胃息肉分子生物学水平即癌基因与抑癌基因的研究还很少，且没有公认的预测息肉恶变倾向的基因或蛋白。王纯波等[6]研究指出，抑癌基因PTEN产物——PTEN蛋白阳性表达率在肿瘤性息肉中最低而在正常胃黏膜中表达最高，推测PTEN蛋白的缺失或突变可能促进肿瘤性胃息肉的形成。何小兵等[7]关于端粒酶活性的研究指出，端粒酶活性随着息肉病理恶变的加深而升高，提出端粒酶活性的检测有望成为临床早期诊断胃息肉癌变潜能和趋势的客观而有价值的指标。李异玲等[8]研究指出，检测胃息肉中微卫星不稳定性，可以作为息肉恶变的早期预测因子。本例患者家族中无肿瘤病史，该患者胃窦增生性息肉反复复发需要考虑患者自身基因因素，可进一步查PTEN蛋白、端粒酶活性及微卫星不稳定性等。

2.3 转归 增生性息肉存在恶变风险，何晋德等[1]的研究中增生性息肉本身的萎缩、肠化生和不典型增生发生率分别为8.5%、37.3%和8.5%。郑发寿等[2]的研究中21.59%的增生性息肉合并肠上皮化生和（或）萎缩性胃炎。Dirschmid等[9]的研究同样证实增生性息肉最常发生于有胃黏膜炎症和萎缩的患者。张贺军等[10]在检出的587例增生性息肉中，发现2例发生癌变，癌变率为0.3%，且2例增生性息肉组织在中至重度异型增生基础上发生癌变，也支持增生性息肉→肠化生→异型增生→癌变的观点。传统认为息肉恶变与息肉大小相关，大于2 cm恶变概率大。但张贺军等[10]的研究中发生癌变的增生性息肉最大直径为1 cm， 说明不能单纯依靠息肉大小来预测癌变的可能性。

2.4 治疗 ①美国2010年关于息肉的治疗指南[11]中提出，对于增生性息肉，如果存在HP感染，需要清除HP；对于一个或多个小于1 cm的增生性息肉，1年后复查胃镜；对于直径为1～2 cm，伴有异型增生的增生性息肉，行内镜下治疗，并于1年内复查胃镜，如果息肉仍存在，再行内镜下切除。②我国为胃癌高发国家，治疗上更积极。对于增生性息肉，首先需要检测有无HP感染及有无胆汁反流，对有HP感染及胆汁反流者，需要清除HP、抗反流、中和胆汁等治疗以去除致黏膜损伤的因素；对直径大于0.5 cm的息肉应进行内镜切除，半年内内镜随访；对于反复复发的病例，可考虑进一步查PTEN蛋白、端粒酶活性及微卫星不稳定性，如有阳性，则更需要密切内镜随访及内镜下干预。所以本例患者仍建议行内镜下治疗。

[1] 何晋德,廖晓云,刘玉兰,等. 胃镜下胃息肉的临床病理分析[J].中国内镜杂志,2004, 10(1):8-10.

[2] 郑发寿,樊晓明,刘红燕,等. 胃增生性息肉危险因素分析[J]. 中国内镜杂志, 2004, 10(10):25-26,29.

[3] 季峰,宁建文,陈岳亮,等. 根除幽门螺杆菌对胃增生性息肉的作用[J].中华消化杂志,2005,25(1): 3-5.

[4] Malaty HM. Epidemiology of helicobacter pylori infection[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol,2007,21(2):205-214.

[5] 朱元民,李菁,刘玉兰. 胃息肉发病机制相关因素研究[J]. 胃肠病学和肝病学杂志,2007,16(6): 522-524.

[6] 王纯波,高俊霞,郝秋华,等. PTEN蛋白及幽门螺杆菌在不同病理类型胃息肉中的表达及关联性[J]. 医学综述,2010,16(15):2384-2386.

[7] 何小兵,王卫政. 胃息肉组织中端粒酶活性的检测及其临床意义[J].吉林医学,2009,30(1):11-12.

[8] 李异玲,刘东屏,傅宝玉. 胃息肉及胃癌中微卫星不稳定的变化[J].中国误诊学杂志,2010,10(18):4310.

[9] Dirschmid K,Platz-Baudin C,Stolte M.Why is the hyperplastic polyp a marker for the precancerous condition of the gastric mucosa?[J]. Virchows Arch,2006,448(1):80-84.

[10] 张贺军,丁士刚,金珠,等. 胃息肉的临床病理特征及其与癌变和幽门螺杆菌感染关系的研究[J]. 胃肠病学,2009,14(8):469-472.

[11]Goddard AF,Badreldin R,Pritchard DM,et al. The management of gastric polyps[J]. Gut,2010,59(9):1270-1276.