“野火烧不尽，春风吹又生”——对关幼波教授气血辨证的思考

聂 凡

广州中医药大学2009级非医攻博班 (广东广州，510405)

关老是中医临床的肝病大家，于中医理论和临床皆有贡献。笔者拣其主要方面，论述如下：辨证上提倡十纲辨证;痰瘀理论上强调“顺气，活血，化痰，灵活”八字方针，并重视固本。关于黄疸，在性质上强调气血辨证，退黄途径上强调三焦辨证，但重视中州 (脾)为退黄首要，治疗上则强调“活血-解毒-化痰”三原则，是其痰瘀理论在黄疸治疗上的延续。但是，无论辨证，痰瘀，还是退黄，笔者以为，皆建立在以气血辨证为核心的思想指导下。气血辨证，究其本质，以气为主，血为辅。而“气”正是关老理论核心的核心。病邪就好比野火，只要能使患者的“阳”和“气”得以复苏、畅行，病邪就不可能彻底烧毁患者的正气，而肝胆之生机就好比春风 (肝木舒发之气)，吹又生。下面将从三个方面分别阐述关教授气血辨证的思想。

1 气血辨证和八纲的关系

王莒生、徐春军等［1］认为，八纲必须结合气血才能全面概括分析病位、病情、病势的表里、寒热、虚实，如果脱离了气血而单谈八纲，八纲就成了无实际内容的抽象概念。八纲须结合气血，此言不虚;把气血抬高到“八纲脱离气血就成了抽象概念”，似乎有些不妥。其一，八纲并不抽象，明代张介宾、清代程钟龄等人对八纲运用就颇有体会;其二，关老自己也认为表里、寒热、虚实、气血是统一在阴阳辨证的前提下。笔者以为，气血辩证为八纲辨证注入了新的活力，但不能代替八纲辨证。关老提倡十纲辨证的道理，想必即在于此。关老在《气血在辩证施治中的地位和作用》［2］(简称《气血》)一文中即从寒热的角度论述到，热可以由于阳(气)盛，也可以由阴 (血)虚;寒可以由于阴盛，也可以由于阳衰。根据关老的论述，我们可以将气血辨证的思想作进一步发挥，即阴阳、表里、寒热、虚实都可以从气血病理变化的角度来理解。从阴阳而论，气属阳，血属阴。阳气在耗损的同时，必然也伴随阴血的亏损。譬如黄疸之阳黄，常与湿热之邪密切相关。湿热在身体停留愈久，则耗阳 (气)伤阴 (血)的程度越重。不同的是，如果热重于湿，阳气损伤更厉害;反之，阴血消耗更严重。阴阳的转化可以从气血消耗程度的不同来辨别是病阳还是病阴;从表里而论，邪气在表，伤及的只是气分，一旦内陷入里，随着阳气的削弱，阴血逐渐亏损。疾病由徒伤气分到气血并伤显然是疾病在发展的过程，亦可理解为由表入里;从虚实而论，随着气血损耗程度的加重，人体正气亦由实转虚。对于气血辨证本身，气在虚实转变中表现尤其明显。譬如阳黄转变为阴黄，可由于邪正消长或过用苦寒，使阳明实证转为脾阳虚证。通过气血辨证这座桥梁，八纲辨证之八纲的内在联系得到充分体现。

2 气血辨证以气为主，以血为辅

表面上看，关老在《气血》一文对“气血”的地位和作用都很重视，实质上关老更重视“气”。在《气血》一文中，单纯论气的段落就有三段，而没有一段是单纯论血的，总是将血和气并提。即使论述治血，关老亦强调，治血必治气，气和血归经。关老虽说，若湿热阻于气分，为病情尚轻，病位尚浅，胆汁尚能循经而行，则可以不出现黄疸。言下之意，若湿热阻于血分，则可以出现黄疸。然而，无论湿热阻于气分或血分，终究是湿热阻碍了气机的运行，所谓气分或血分，不过是程度的不同，用药的力度和分量的不同。无论是活血还是化痰，最终目的都是为了行气。在行气这个大前提下，采取灵活的战术，或者行气，或者活血，或者化痰，或者三者并重，将病邪或在体内分化，或驱逐出体外。齐京［3］在《从2例疑难黄疸的治疗体会关幼波治黄思想》一文中，举一病案：一位43岁的女性患者，自述呃逆纳差，食后胃脘堵胀，两胁胀满，大便干、难解，尿黄赤如酽茶，乏力，夜寐欠安。闻其语声低微，口中恶味，观其面色黯黄无光泽，巩膜色金黄，舌质暗，苔白稍厚，脉沉。很显然这是一个阳黄的案例，属于肝胃不和，湿热阻于血分。虽然此案有乏力，夜寐欠安等虚弱之症，但虚是因实 (湿热阻于血分)所致。因此，清除血分湿热是这个病案的主要矛盾。果然，在用药中，用了白茅根30g，赤白芍各15g，郁金10g，炒莱菔子10g等关键药物，发挥了扭转乾坤的作用。细看这五味药，无不与理气密切相关。在邪气减退后，生黄芪加至120g，并与冬虫夏草5g，西洋参10g补气健脾。由此案例可知，无论驱邪或扶正，时刻都在强调“气”。湿热阻滞，行气的道路被阻塞;阳气虚弱，行气的物质基础不具备。因此，气是核心，血是辅助气运行的条件。上升到关老所有的中医理论，无论是痰瘀理论的八字方针，还是黄疸的治则，无论是气血辨证，还是三焦辨证，都可以按照气是核心，血是辅助气运行的条件来理解。

3 南康北关——一源二歧

南康北关，系南方的康良石教授和北方的关幼波教授，由于二人在病毒性肝炎领域皆为一代宗师，地域上南北相望，故有此誉。辛俊平［4］在《病毒性肝炎中医认识的南北异同》一文中认为，南北二家对辨证论治各有侧重。确实，从辨证而论，急性黄疸型肝炎，关老以为要分清在气在血分，康老则以表里及表里分传为首要;慢性肝炎，关老分为八型：湿热未清、肝胃不和、肝郁脾虚、肝郁血滞、脾虚湿困、脾肾两虚、肝肾阴虚和气血两亏;康老以实证立论，分为三型：肝郁脾滞、肝郁化火和肝火瘀滞。笔者以为，南北辨证看似不同，实则遵循同样的思想：辨气行气。只是在行气的同时，关老侧重于活血，康老侧重于化火或泻火。如仔细对比，以气血辨证的标准而论，康老似乎更侧重从“火气”的角度论治病毒性肝炎，关老则兼顾血分。从用药上，关老常用活血之药，康老几乎未涉及血分药物即是一证。笔者大胆设想，康老和关老的理论体系都可以放在气血辨证这个大框架内。

4 气血辨证的启示

4.1 贯彻辨证论治的思想和精神 王莒生、徐春军等［1］人认为关老的气血辨证执简驭繁，为治疗疑难怪病提供了更简洁的思路，评价十分中肯。然而，在执简驭繁的背后，展示的却是关老贯彻辨证论治精神的体现。他所提出的气血辨证是基于对各种病毒性肝炎患者病情的揣摩和思索，通过总结正确的经验，吸取错误的教训，最终形成关老自己独特的风格。关老的《关幼波临床经验选》［5］很好地展现了关老临床思维发展的轨迹。无论是张仲景的六经辨证，程钟龄的八纲辨证，叶天士的卫气营血辨证，还是吴鞠通的三焦辨证，都是建立在临床实践的基础上。关老最可贵的地方，就在于不轻易向古人的辨证理论妥协，大胆创新。在对传染病中医药治疗的今天，这种勇于创新的精神是值得我们学习和思考的。

4.2 动态把握疾病的传变规律 关老对气血辨证的论述体现在：①强调气血在辨证论治中的地位和作用;②气血辨证以气为核心，血为辅助;③齐京认为，气血辨证宜和脏腑挂钩［6］。笔者以为，从肝病的角度讲，病位相对局限。况且，张仲景在《金匮要略》中早有“知肝传脾”的论述。和脏腑挂钩恐怕不能体现关老辨证的特色。笔者还认为，气血辨证不单从上述三方面考虑，还应该从动态的角度把握。从上述有关“气血辨证和八纲的关系”的论述，已表露出动态变化的端倪。然而在对病毒性肝炎病情发展态势的把握上，气和血动态转化的过程还可进行进一步说明和阐释。气属阳，血属阴。笔者假设，若能将阴和阳的转化消长和相互制衡的过程体现在气血辨证中，气血辨证的思想将会得到进一步丰富和完善。

综上所述，关老的气血辨证是一笔值得我们继承的丰厚的中医理论和思想遗产。

［1］王莒生，徐春军，吴义春.论关幼波“三因学说”［J］.中医杂志，2011，52(6)：458-461.

［2］关幼波.“气血”在辨证施治中的地位和作用［J］.中国中西医结合脾胃杂志，1995，3(3)：129-131.

［3］齐京.从2例疑难黄疸的治疗体会关幼波治黄思想［J］.北京中医，2006，25(2)：77-78.

［4］辛俊平.病毒性肝炎中医认识的南北异同［J］.中国热带医学，2002，2(2)：200-202.

［5］关幼波编著.现代著名老中医名著重刊丛书 (第二辑) -关幼波临床经验选［M］.北京：人民卫生出版社，2006.

［6］齐京.关幼波气血辨证思想学术浅析 ［J］.中医杂志，2006，47(5)：396-397.