尹常健治疗胆系病证经验总结

孙建光

山东中医药大学附属医院肝病内科 (山东济南，250011)

尹常健教授是山东省中医院主任医师，博士生导师，山东省名中医，全国第四批名老中医药专家学术经验继承指导老师，享受国务院特殊津贴。尹教授从事中医临床、教学30余年，学验俱丰，对中医药治疗各种胆系病证具有独特的经验。笔者有幸侍诊于侧，获益匪浅，现将其治疗胆病经验介绍如下。

1 对胆系病证病机的认识

1.1 病位在胆，责之于肝 胆附于肝，在肝之短叶间，由膜相连，构成表里。肝为风木之脏，性宣发冲和，主动主升。胆属中精之腑，性宣通降，主降而善升。肝气升不郁不亢，调达脾土、大小肠;胆气降不滞不塞，助胃和降，助肠下行，从而使其能正常发挥运化水谷、分清别浊、传导排泄的功能。胆主贮藏、排泄胆汁，胆汁来源于肝，乃“肝之余气，泄于胆，聚而成精”［1］。肝脏精气充盛，则胆汁生化有源。肝气疏泄有度，胆腑通降正常，则胆汁涓涓入肠，以助脾胃消化功能。胆汁入肠，经脾胃的升清降浊，清者由肠入肝，在肝脏气化作用下，重新化生胆汁;浊者由肠腑传导排除体外。此过程周而复始，入环无端，构成胆汁肠肝循环。肝气升发、疏泄，有助于胆腑疏利、通降，不致于郁滞;胆气和降，有助于肝气升发、调达，不致郁遏。肝胆调和，气机调畅，升降相宜，则胆汁分泌、排泄正常，脾胃运化功能健旺。脾胃的升降功能又有赖于肝胆之气的升发、疏泄才能生生不已，所谓肝和脾升，胆和胃降。

1.2 升降失常，胆腑郁热 肝属甲木，性喜调达而恶抑郁，以升发为顺，“木性升散，不受抑郁，郁则经气逆”［2］。胆属乙木，性下行，以“通降下行为顺，滞塞上逆为病”。六腑之中，五腑皆浊，唯胆独清，又为“中清之腑”，所藏“精汁”以“中清不浊”为正常。凡外感六淫、内伤七情、饮食劳倦、蛔虫上扰等因素均可致气机升降失常，使肝失疏泄、胆汁排泌不畅，胆腑“中浊不清”，日久化热，煎灼胆汁，沉积而为石。正如《中藏经》所言：“邪热渐强，结聚而成砂”［3］。胆石一旦形成，或充塞胆腑，或堵塞胆道，而致肝胆气机不畅，临床症见胁肋胀痛、攻撑胃脘、嗳气腹胀等;或致胆汁郁积，胆液不循常道，胆汁外溢，则可形成黄疸。若又为热毒所侵，或因郁热化火，热毒内燔，则症见高热寒战。

2 胆系病证的辨证施治

2.1 胆郁气滞 本型多见于慢性胆囊炎患者，临床主要表现为胁痛、低热、背胀、口苦咽干、厌油腻或进食油腻食物后诸症加重，舌红苔白，脉弦。治法：疏肝利胆。方药：柴胡疏肝散加减。柴胡15g、白芍12g、炒枳实9g、郁金24g、鸡内金15g、川芎9g、香附15g、陈皮9g、半夏9g、甘草6g，水煎服。

胆气犯胃、纳呆腹胀者上方合四磨饮子。胃失和降、恶心呕吐者加竹茹、半夏、生姜。慢性胆囊炎之低热较难治疗，一般热郁者，上方加丹皮、栀子;阴虚发热者可用清骨散;湿郁发热用碧玉散加味;病久气虚发热者可用补中益气汤。胆病胁痛收效亦缓，气郁痛甚者加金铃子散;久痛入络者可加大瓜蒌散。

2.2 胆腑热结 本类多见于急性胆囊炎及胆石症，证见高热、腹痛、拒按、口渴烦躁、大便干结不行、尿黄赤，舌赤苔黄燥，脉沉实而数。治法：通腑泄热。方药：大柴胡汤加减。柴胡15g，枳实9g，大黄9～15g，芒硝6～9g，黄芩12g，白芍12g，郁金24g，半夏9g，甘草3g，水煎服。若药后热退可去大黄、芒硝，加连翘、金钱草。

临床观察表明，通腑泄热法对急性胆囊炎及胆石症疗效较好，有利于炎症消退及结石排出，能较快改善症状。

2.3 中州湿热 此类证候在急、慢性胆囊炎或结石症中均可见到，证见黄疸、纳呆厌油、恶心呕吐、脘腹胀满、大便粘滞、小便赤，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热利湿。方药：茵陈蒿汤加减。茵陈15g、栀子9g、大黄6g、龙胆草9g、藿梗9g、白蔻仁9g、苍术12g、金钱草15g、炒麦芽12g、炒枳壳9g，水煎服。

腹胀加平胃散;恶心呕吐加半夏、竹茹、寒水石等。

2.4 胆虚心悸 胆虚心悸证在临床上并不少见，多为胆病日久，如慢性胆囊炎合并胆心综合征者。因久病致虚，证见胁痛心悸、易惊恐、抑郁不乐、虚烦不得眠或恶梦纷云，苔薄白，脉沉细或结代。治法：温胆安心。方药：温胆汤加减。橘皮、半夏、枳实各9g，云苓15g，竹茹12g，甘草3g，浮小麦30g，酸枣仁30g，大枣5枚，水煎服。

气虚者加台参、黄芪;心血虚者加归芍;心阴不足加太子参、麦冬、百合;心虚有热加豆豉、栀子。

以上4个证型仅是胆囊炎和胆石症一些最常见的共性证候的概括，临床上有时还可见到一些特殊的证候，如热毒炽盛等，这在治疗上就应当另立治法。

3 胆系病证的常用治法

近年来，中医药治疗各种胆病各地都积累了丰富的经验，尹师在探索胆病证治规律的基础上进行了深入的治法学研究，指导临床取得了满意的疗效。

3.1 疏肝法 肝主疏泄，胆以通降，气滞胆郁是各种胆病临床常见证候。此法的目的是通过疏肝理气，使气血流畅，借其舒达周转之力，促进胆囊收缩和胆汁代谢。常用药物如柴胡、郁金、威灵仙、青皮、枳实、香附等。

3.2 利胆法 包括疏肝利胆和清热利胆法，主要目的是通利胆道，促进胆汁代谢，以利炎症消退和结石排出。常用药如柴胡、郁金、牡蛎、金钱草、茵陈、黄芩、虎杖、栀子、蒲公英等。临床与实验研究都已证实上述药物具有松弛胆道括约肌、扩张胆管及促进胆汁排泄的作用，故广泛用于各种胆病的临床治疗。

3.3 健脾法 医家往往受“六腑以通为用”、“肠泻胆亦泻”理论的束缚，以及“炎症”观念的影响，治疗上多以清热利湿、通腑泻下为主，虽可一时见效，但长期疗效并不理想。临证发现，胆病久治不愈或久用苦寒攻下之品极易致虚，故应重视扶正法的应用。胆病病位虽在肝胆，实与脾胃关系非常密切，故扶正多以健脾益气为主。常用药物如黄芪、党参、白术、茯苓、薏米等。临床及实验研究表明，健脾药物可提高胆囊收缩能力，促进胆汁排泻，恢复胆囊功能。因此，采用健脾利胆法治疗慢性胆囊炎不仅可以提高治愈率，还可明显降低其复发率。

3.4 通泄法 即通腑泻热、利胆排石，充分体现“肠泻胆亦泻”理论的应用。临床多用于急慢性胆囊炎及胆石症患者，证见发热、腹痛、大便干结、小便黄赤，舌红苔黄，脉沉实而数。常用药物如大黄、芒硝、枳实、瓜蒌等。

3.5 缓急法 即缓急止痛，是缓解胆囊或胆管拘急痉挛以利止痛或排石的一种治法，临证常用于胆囊炎症或胆石移动、嵌顿所产生的拘急剧痛难忍之时。常用药物如芍药、甘草、钩藤、地龙、全蝎、郁金、瓜蒌、元胡等，此类药物可使胆管松弛，胆囊收缩，为排石的重要辅助治疗。

3.6 利湿法 即清热利湿。湿热蕴结是胆病初期常见证侯，尤其在急慢性胆囊炎、结石症中常见。由于结石的刺激或嵌顿，结石部位可产生充血水肿，从而又加重嵌顿。用清热利湿、凉血解毒的药物，可以消除结石附着部位的水肿及中毒症状，为排石创造条件。常用药如双花、连翘、黄芩、虎杖、赤芍、蒲公英、栀子、金钱草、车前草、龙胆草等。

3.7 散结法 包括软坚散结和化痰散结。遵循“留者去之”、“结者散之”之原则，此法临证主要用于胆囊息肉和胆石症患者。常用药物如生牡蛎、海蛤粉、半夏、浙贝、皂刺、山甲珠、醋莪术、连翘等。

4 证治举隅

4.1 慢性胆囊炎 王某，女，39岁，2011年10月12日初诊。患者右胁疼痛反复发作3年余，每因劳累或情志刺激后发病。发时右胁胀痛，牵及肩背，纳差，腹胀，夜眠多梦，烦躁易怒，二便正常，舌质淡，苔薄白，脉沉弦。B超示：胆囊炎。曾间断服用利胆片治疗，始终未获痊愈。尹师认为此患者为慢性胆囊炎迁延不愈，加之屡用苦寒利胆之品，伤及脾气，土虚则木愈旺，木旺致土愈虚，致使病情反复，难以治愈。治法应以疏肝健脾利胆为主，方药：柴胡9g，白芍15g，枳实12g，青皮9g，半夏9g，牡蛎30g，郁金15g，黄芩9g，酸枣仁30g，党参15g，白术15g，茯苓15g，甘草6g。水煎服，日一剂。共服14剂痊愈，并嘱其忌辛辣油腻食物，随访至今未再复发。

按：慢性胆囊炎是临床常见病、多发病，医家往往受“六腑以通为用”、“肠泻胆亦泻”理论的束缚，以及“炎症”观念的影响，治疗上多以清热利湿、通腑泻下为主，虽可一时见效，但长期疗效并不理想。尹师认为慢性胆囊炎病程中胆汁排泄不畅是主要因素之一，胆汁排泄减少则助脾胃运化能力减弱，故见纳差、腹胀等脾虚症候;又由于脾主肌肉，脾虚则胆囊收缩力减退，导致胆囊收缩频率降低，胆汁排泄不畅，以致病后反复发作。故加强胆囊收缩，提高胆囊收缩频率是治疗慢性胆囊炎的关键所在。临床及实验研究表明，黄芪、党参、白术等健脾药物可提高胆囊收缩能力，促进胆汁排泻，恢复胆囊功能。因此采用健脾利胆法治疗慢性胆囊炎不仅可以提高治愈率，还可明显降低其复发率。

4.2 胆囊结石 刘某，男，45岁，2011年02月12日初诊。患者于3年前即感右上腹撑胀，肝区时痛，B超检查诊为胆囊炎，间断服用消炎利胆片治疗。1个月前复感右上腹撑胀、肝区痛加重，后背撑胀，大便干，小便黄。查肝功能正常，HBsAg(-);B超示：肝脏形态大小回声均正常，胆囊64mm×32mm，壁厚，毛糙，胆汁透声可，内可探及6mm×4mm强回声光点伴声影，随体位活动。结论：胆囊结石。查体：中年男性，一般情况可，腹软，肝脾 (-)，莫非氏征(-)，舌淡红，苔薄黄腻，脉沉弦细。治拟清热利胆，通腑排石。方药：金钱草24g，郁金15g，鸡内金12g，白芍15g，青皮9g，柴胡12g，生牡蛎30g，熟大黄9g，半夏9g，枳实9g，黄芩12g，甘草6g。水煎服，每日1剂。服上方共24剂后感诸症均明显减轻，除仍感腹胀、背胀痛外已无明显不适，B超示：肝脏形态大小回声均正常，胆囊壁毛糙，余 (-)。结论：胆囊炎。至此，胆囊结石已消失。嘱坚持清淡饮食，腹痞闷，另调半夏泻心汤治之。

按：胆为六腑之一，以通为用，以降为顺，据此认识，结合“肠泻胆亦泻”的理论，尹师治疗胆石症多采用利胆溶石、通腑排石之法，常常取效。方中柴胡、郁金、青皮、半夏、金钱草、黄芩疏肝理气、清热利湿、和解少阳;熟大黄、枳实破结下气、通腑排石;鸡内金健脾和胃消积;白芍、甘草缓急止疼。据现代药理研究，柴胡有抗炎及降低血浆胆固醇的作用，还有较好的利胆降酶作用;金钱草增加胆酸的生成和排泄，使胆道括约肌松弛，有利于胆汁的排泄;郁金促进胆汁的分泌和排泄，有显著的利胆作用，还有镇痛和抗炎作用;大黄所含大黄酸可使奥狄氏括约肌扩张，胆囊收缩，并且可疏通毛细胆管内胆汁的淤积而增加胆管舒缩功能。

4.3 胆囊息肉 陈某，女，42岁，2010年5月20日初诊。患者于2009年5月查体发现胆囊息肉，大小约3mm×1.6mm，因无明显不适，未予治疗。近半月来因大量饮酒又感肝区隐痛不适，伴纳差，腹胀，乏力，大便不爽，小便黄，舌红苔薄黄，脉沉弦滑。查肝功能：γ-GT 69U/L，余 (-);B超示：肝脏形态大小回声均正常，胆囊64mm×32mm，壁厚4mm，毛糙，胆汁透声可，内可探及5mm×3mm强回声光点，不伴声影，不随体位活动。结论：胆囊息肉。治拟疏肝利胆，软坚散结。方药：柴胡12g，甘草5g，川郁金15g，鸡内金9g，金钱草15g，生牡蛎30g，蛤粉15g，皂角刺9g，山甲珠9g，醋莪术9g，半夏9g，浙贝9g，黄芩9g，虎杖12g。水煎服，日一剂。10剂后，上症均减轻，纳食已正常，两便调，舌淡红，苔薄白，脉沉弦，上方去虎杖，加白术15g，茯苓15g，以健脾化痰。1月后，复查肝功：γ-GT 50μ/L，B超示：肝脏形态大小回声均正常，胆囊53mm×28mm，壁厚2mm，胆汁透声可，结论：肝胆未见异常。前后服药共40余剂，胆囊息肉已消。

按：胆囊息肉是一种常见的胆道疾病，从病理角度常分为胆固醇息肉、炎症性息肉、腺瘤性息肉、腺肌瘤等，多数属良性病变，现代医学主要以手术切除为治疗手段。祖国医学对本病没有病名记载，根据其临床表现可属“胁痛”、“胆胀”、“积癥”等范畴。胆为中精之府，输胆汁而不传化水谷糟粕，其性中清不浊，以通为顺。若嗜食油腻辛辣肥甘，或饮酒无度，肝失疏泄，胆失通降，日久脾失健运，以致湿热痰瘀蕴结于胆腑而成本病。根据以上病机认识，遵循“留者去之”、“结者散之”之原则，尹师提出胆囊息肉的治疗应在疏肝利胆的基础上，重用软坚散结、化瘀消积之品方能取得满意疗效。方中柴胡、川郁金、金钱草疏肝利胆;黄芩、虎杖清热利湿解毒;生牡蛎、海蛤粉、半夏、浙贝、皂角刺、山甲珠、莪术等软坚散结，化瘀消积;白术、茯苓健脾益气，扶正消癥。纵观全方，疏、利、清、化共用，扶正祛邪并举，从而使痰消瘀散，息肉自然消失。

4.4 胆囊萎缩 邹某，女，62岁，2010年10月18日初诊。患者于半月前无明显原因出现巩膜及全身皮肤发黄，周身瘙痒，尿黄如浓茶，大便色白似陶土，饮食尚可，余无明显不适。近日查肝功能：ALT 108U/L，AST 78U/L，γ-GT 196U/L，TBil 120μmo1/L，DBil 84μmo1/L，B 超示：肝 (-)，胰(-)，胆囊约缩小至3.1cm×1.1cm，结论：胆囊萎缩。查体：老年女性，巩膜及全身皮肤重度黄染，腹软，肝脾(-)，莫非氏征 (±)。舌红苔黄厚腻，脉滑数。诊断：阻塞性黄疸，胆囊萎缩。治则：通腑泻热，利湿退黄。方药：茵陈30g，栀子9g，熟大黄9g，田基黄30g，车前草30g，龙胆草9g，白蔻仁6g，郁金15g，金钱草30g，生甘草6g，鲜麦芽30g为引。水煎服，每日1剂。10剂后患者自述服药有效，身痒减轻，仍尿黄，舌红苔薄黄腻，脉滑数。上方加赤小豆30g，生薏仁15g，赤芍15g，水煎继服。半月后患者黄疸已明显减退，大便颜色已基本正常，小便仍黄，舌脉同前，上方去车前草加芦根15g，竹叶9g，再服15剂。4月25日查肝功能 ALT 26U/L，AST 21U/L，γ-GT 65U/L，TBil 16μmo1/L，DBil 6μmo1/L;B超示：胆囊5.2cm ×2.6cm，壁厚毛糙。结论：胆囊炎。至此，胆囊萎缩已愈。

按：本例患者为胆囊萎缩、胆汁排泄不畅而引起的阻塞性黄疸，属中医“阳黄”范畴，其病因责之于湿热郁阻，其病位发生于肝胆。方中以熟大黄通达腑气，导湿热下行于大肠;重用车前草利水行湿，引湿热利之于小便;茵陈、栀子、田基黄、金钱草清热利胆，促进胆汁分泌与排泄;以生甘草清热解毒;郁金行气利胆;白蔻仁行气化浊兼护胃气;鲜麦芽为引以增强其利湿退黄之效。药理研究表明，茵陈、栀子、田基黄、熟大黄等对胆囊收缩、胆总管扩张及胆汁的分泌与排泄等功能均有广泛而确切的作用与影响。胆囊萎缩恢复正常是有其药理学依据的。

［1］晋.王叔和著.脉经 ［M］.北京：人民卫生出版社，2007：32.

［2］清.林佩琴著.类证治裁［M］.北京：人民卫生出版社，2005：116.

［3］谭春雨校注.中藏经［M］.北京：人民卫生出版社，2007：59.