中医药治疗痛风的研究进展

刘亚飞 涂胜豪

华中科技大学同济医学院附属同济医院中西医结合科，武汉 430030

痛风是一组由于嘌呤代谢最终产物尿酸单钠（monosodium urate，MSU）在细胞外液中过饱和而沉淀于组织中造成的疾病。尿酸结晶沉积的有限的临床表现有反复发作的急性炎症性关节炎（急性痛风）、破坏性结晶的沉积（痛风石，尤其是在结缔组织结构中）、尿酸性结石以及少见的肾功能损伤（痛风肾病）［1］。其首次多发作于第一跖趾关节，以夜间发作为多见，疼痛剧烈，24h后逐渐缓解。痛风多发作于40～60岁成年男性及绝经后女性，但目前发作有年轻化的趋势。痛风的病理基础是高尿酸血症，但高尿酸血症不一定引起痛风发作。高尿酸血症指血清尿酸盐浓度超过单钠尿酸盐的溶解极限（37℃时为6.8 mg／dl），随着血清尿酸盐浓度的增加，痛风的发病率也逐渐增加。

痛风被称为“王者之病”，我国古代很早就有记载。朱丹溪最先提出“痛风”的病名，并在《格致余论》中指出：“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风症是也”。《格致余论·痛风论》中认为：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛……”《丹溪手镜·痛风》中曰：“亦有血虚痰逐经络上下作痛”。朱丹溪指出了痛风的病因病机及发作时的症状。李梴著《医学入门·痛风》载：“行怯瘦者，多内因血虚生火；行肥勇者，多外因风湿生痰。以其循历遍身，曰历节风。甚入虎咬，曰白虎风。痛必夜甚者，血行于阴也。”李梴指出了不同体质痛风发作的病因及临床症状。《景岳全书·风痹》曰：“风痹一证，即今人所谓痛风也。盖痹着闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也”。张景岳将痛风归为风痹，指出血闭是痛风的原因。古代医家对痛风的认识限于白虎历节风、风痹的范围，与现代所指的痛风有某些联系，但仍有一定的区别。

目前西药降尿酸的药物因伴有一定程度的肾脏损害、胃肠道不适及皮疹等限制了这些药物的使用，然而传统中草药则不良反应小，安全性好，不仅有降尿酸和肾保护作用，而且有控制急性期炎症反应的作用，大量的临床试验及动物实验均证实了中药在治疗痛风的各个阶段表现出独特的优势。本文简要概括了中医药在病因病机、辨证、辨病、现代研究方面对痛风治疗的研究进展。

1 病因病机及辨证论治

田华等［2］总结了朱良春教授治疗痛风性关节炎的经验，朱老认为痛风的病因为浊瘀。朱老治疗痛风，常用药有：土茯苓、萆薢、薏苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽、赤芍、桃仁、蚕沙、炙僵蚕、地龙等。急性发作期，宜重用土茯苓、萆薢以清热祛湿泄浊；若关节红肿热痛者，配伍生地黄、寒水石、知母、水牛角、葎草、虎杖等清热通络；若肢节漫肿，畏寒怯冷者，配伍制川乌、制草乌、桂枝、细辛、淫羊藿、鹿角霜等以温经散寒；痛甚者加用全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂化瘀定痛；肿甚者加用僵蚕、山慈姑、车前子、白芥子、胆南星等化痰消肿；关节僵硬者加用炮穿山甲、蜣螂、露蜂房等软坚消瘀；慢性期或间歇期加生白术、茯苓、苍术、生薏苡仁、何首乌、女贞子调益脾肾。朱老治此证，恒以土茯苓为主药，剂量突破常规，一般每天用量60～120g，配伍萆薢，多获良效。

路志正教授强调：“因人之体质强弱不同，禀赋各异，地土方宜、生活习惯不一，而受邪各有偏盛”，派生出行、着、痛、热痹之殊；五体痹、五脏痹，则是六淫之邪侵犯机体后，蕴久化热酿痰，致痰浊、瘀血、毒热等阻于肌肤、筋脉、骨骼，“久痹不已，复感于邪”的基础上，进一步发展演变而来。认为本病的病因病机主要有：血中有热，污浊凝涩；饮食不洁，酒色过度；正气不足，外感风、寒、暑、湿之毒；情志不畅，伤脑动神等，致内脏功能失调，气血偏盛，阴阳失衡，而诱发本病。急性期当治其标，故可用清热祛湿、活血通络之法，则痛、肿可消。选用痛风冲剂一号（路志正经验方）：黄柏、生薏苡仁、丹参、虎杖、青风藤、益母草、防己、川牛膝、莶草、秦艽、威灵仙等。慢性期健脾益气、补肾通络、疏风定痛选用痛风冲剂二号（路志正经验方）：黄芪、丹参、防己、青风藤、鸡血藤、赤芍、桂枝、炒白术、茯苓、泽泻、络石藤、防己、萆薢等。外治以活血通脉、软坚化瘀、消肿止痛原则组方，选用痛风冲剂三号（路志正经验方）：皂刺、大黄、透骨草、鹿含草、防己、防风、制乳没等［3］。

李振华教授认为痛风病因为：素体阳盛，脏腑蕴毒；湿热浊毒，留注关节；脾虚为本，湿浊为标；外邪侵袭。急性期证属风湿热痹，李老治疗以利湿清热、通络止痛为法，方用三妙丸、白虎桂枝汤加减；慢性期李老从形成湿浊的脏腑—脾胃入手，治以健脾除湿、清热通络，方用四君子汤、桂枝白虎汤、桂枝芍药知母汤、三妙散等合用加减治疗，不但可以较快缓解肿痛症状，而且愈后不易复发［4］。

崔炎等［5］总结了崔公让教授治疗痛风性关节炎的经验，崔老概括痛风病机为：“虚”为疾之本，“痰”、“瘀”为之变，“湿”、“热”为之现。痰、湿、瘀、热等病理产物的产生是由于“其本在肾，其制在脾”。崔教授审证求因，将本病分为湿热血瘀型、血瘀型、脾虚血瘀型，自拟祛痹痛风饮（葛根30g，柴胡9g，黄芩、山慈菇、金果榄、两头尖各12g，木贼15g，大黄6g，甘草10g）为主方，随症加减治疗。湿热血瘀型用祛痹痛风饮加生石膏，重用大黄以“开鬼门，洁净府”；血瘀型用祛痹痛风饮去金果榄、黄芩，加茜草、泽兰、桃仁。若出现痛风结石治应着重化痰软坚散结，常用陈皮、蛤蜊、浙贝母；脾虚血瘀型用祛痹痛风饮加八珍汤加减。

房定亚教授强调本病的病因病机为脾肾虚弱，加之平素嗜食膏粱厚味，或饮酒、劳欲过度，日久湿毒内停而发病。急性期根据“急则治其标”的原则，治疗上以祛邪为主，重在清热解毒、利湿泄浊、化瘀通络。常用处方：葛根30g，土茯苓30g，威灵仙20g，汉防己20g，苍术12g，黄柏10g，马齿苋30g，生石膏40g，知母10g，桂枝10g，生甘草10g。缓解期以脾虚湿盛、肾虚、痰瘀互阻为主，在急性期清热除湿用药的基础上配用补益肺脾肾之品。常用处方：葛根30g，土茯苓30g，石韦10g，滑石10g，威灵仙20g，汉防己20g，苍术12g，黄柏10g，马齿苋30g，川牛膝15g，茯苓20g，山慈姑10g，百合30g，萆薢20g［6］。

2 辨病论治

痛风临床表现有急性痛风性关节炎，痛风石，痛风肾等，因此在治疗上也有所区别。

2.1 急性痛风性关节炎

罗树梅［7］运用白虎加桂枝汤加减［知母10g，生石膏30g，粳米（用怀山药20g代替），甘草6g，桂枝10g］，热甚加忍冬藤15g，连翘10g，黄柏10g；关节肿痛甚加海桐皮10g，姜黄10g，威灵仙10g，防己10g，桑枝15g，联合秋水仙碱治疗痛风性关节炎急性发作，疗效优于单纯秋水仙碱治疗组，两组疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。而且前者可以迅速改善症状，缩短病程。

洪时清等［8］以四妙散加白虎汤［生石膏30g，知母10g，丹皮15g，制南星10g，龙胆草10g，桃仁10 g，红花8g，大黄10g（后下），黄柏15g，炒苍术15g，薏苡仁30g，土茯苓30g，山慈姑15g，川萆薢15g，灯盏花15g，赤芍10g，川牛膝10g，生甘草3g］为主内服，配合外敷加味四妙散（黄柏、炒苍术、防己、薏苡仁、大黄、皂角、白芷、生川乌、生草乌、胆南星、生半夏、桃仁、红花、细辛、三奈、甘松等）研粉，加适量凡士林调匀，外敷患处。中药内外合治，使药效殊途同归，药力叠加，可以明显改善急性痛风性关节炎患者病情。

2.2 痛风肾

邢儒伶等［9］以中药益肾泄浊方汤（黄芪、红花、狗脊、土茯苓、虎杖、大黄等）治疗痛风性肾病并慢性肾衰竭48例，显效28例，有效14例，稳定4例，无效2例，显效率58.33%，总有效率达87.50%，提示益肾泄浊方治疗痛风性肾病并慢性肾衰竭疗效显著。

朱宏斌［10］运用伸秦颗粒（伸筋草、秦皮、车前子、陈皮加六味地黄丸），对照组采用别嘌呤醇治疗，两组在治疗后血尿酸均明显降低，两组间比较无显著性差异；治疗组在治疗后血肌酐、尿素氮、24h尿蛋白定量、IL－6均较治疗前有明显降低；对照组治疗后则无明显变化。两组治疗后比较，治疗组较对照组有显著性差异。结果表明伸秦颗粒合六味地黄丸对于痛风性肾病疗效肯定，可明显降低血尿酸、IL－6、血肌酐、尿素氮，减少蛋白尿，改善临床症状与肾功能，无毒副作用。

李良等［11］以健脾益肾泄浊化瘀法组方（生地黄、山药、丹参各20g，山茱萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、鸡血藤、苍术、泽兰、白术、党参、益母草、牛膝、桑寄生、土茯苓、茵陈蒿、淫羊藿各15g，甘草6g）治疗痛风早期肾损害，证实中药治疗组在总体疗效、改善临床症状、降低血尿酸、提高肾有效血浆流量、降低血β2－微球蛋白、减少尿α1－微球蛋白、改善三酰甘油及胆固醇等方面有较好疗效，与别嘌呤醇对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。提示健脾益肾泄浊化瘀法对痛风早期肾损害有较为显著的改善甚至逆转作用，该法更有助痛风临床症状改善及肾功能的保护。

杨俊［12］以清热化湿通络法为主（生薏苡仁、苍术、生大黄、茯苓、萆薢、丹参、红花、川芎、益母草、鸡内金）治疗痛风性肾病35例。关节痛者加忍冬藤、桑枝；腰痛明显者加川断、川牛膝；血压高者加钩藤、葛根；血尿酸升高明显者加地龙；纳呆者加焦四仙。临床证明清热化湿通络法能明显改善痛风性肾病患者的临床表现，降低血尿酸，减少尿中蛋白的丢失，改善肾功能，至于其作用机制应进一步深入探索。

3 中药现代研究

现代研究表明许多单味中药或中药复方都有治疗高尿酸血症、痛风性关节炎且有肾保护作用。

3.1 单味中药

Yan等［13］发现鸡矢藤通过对黄嘌呤氧化酶（xanthine oxidase，XO）抑制以及抑制肾脏对尿酸的重吸收从而发挥降尿酸作用。

Chen等［14］实验证明菝葜具有降尿酸和肾保护作用，其机制得益于对XO抑制以及通过增加尿量和尿酸排泄分数而增加尿酸的排泄。

Wang等［15］发现桑皮苷A可以下调高尿酸血症小鼠葡萄糖转运体（mGLUT9）和小鼠肾尿酸盐转运体（mURAT1）mRNA和蛋白质水平，上调小鼠有机阴离子转运体（mOAT1）和小鼠肾脏阳离子转运体（mOCT1、mOCT2、mOCTN1和 mOCTN2）mRNA和蛋白质的水平。桑皮苷A的降尿酸及肾保护作用可能正是基于以上作用机制。

Kong等［16］分析了122种治疗痛风的传统中药材对XO的抑制作用。对XO的半数抑制浓度（IC50）最有效的甲醇提取物为桂枝18μg／ml，其次为野菊花22μg／ml。对XO的IC50最有效的水提取物为虎杖38μg／ml，阳性对照组别嘌呤醇对 XO 的IC50为1.06μg／ml。

姚丽等［17］实验证实30%穿山龙乙醇洗脱液可显著降低高尿酸血症小鼠的血尿酸水平，明显改善急性痛风性关节炎大鼠关节滑膜组织的病理形态学改变、减少扭体次数。表明穿山龙水提取物的30%醇洗脱部分为其治疗急性痛风性关节炎的有效部位。

郑作文等［18］实验表明金刚藤醇提物能有效缓解实验性兔膝急性痛风性关节炎的炎性细胞浸润、滑膜肿胀、血管充血、组织坏死的病理改变程度。

刘丽娟等［19］报道葛根具有治疗急慢性痛风性关节炎的作用，而其具体机制有待进一步研究。

3.2 二妙丸类方

Kong等［20］发现二妙丸可以降低血尿酸水平，并且对黄嘌呤脱氢酶（XDH）和XO有抑制作用。Wang等［21］发现三妙丸可以通过下调XO和小鼠肾尿酸盐转运体（mURAT1）的双重作用机制发挥降尿酸作用。此后Hu等［22］发现四妙丸可以显著降低血尿酸水平与增加尿酸排泄分数。四妙丸增加肾尿酸排泄的机制为逆转高尿酸血症小鼠mURAT1、mGLUT9及mOAT1mRNA和蛋白质水平。此外四妙丸还可以通过降低血肌酐，增加mOCT1、mOCT2、mOCTN1和mOCTN2mRNA和蛋白质的水平改善实验高尿酸血症小鼠肾功能不良。

熊湘明等［23］运用二妙散加减化裁（苍术、黄柏、大黄、益母草、白花蛇舌草、猪苓、黄芪、牛膝、光慈姑等）治疗大鼠高尿酸血症，发现该复方除了有降低血清尿酸的作用，还能改善高尿酸血症肾损害大鼠的肾功能，对高尿酸血症肾脏病理损害有修复作用，病理结果示肾脏结构基本正常。实验证明中药复方（二妙散加减）可降低血尿酸，具有预防及治疗高尿酸血症肾损害作用。

3.3 其他中药复方

Lee等［24］发现中药提取物（OHEM）可以预防和治疗高尿酸血症和痛风且无毒副作用，其机制可能与抑制XDH和XO有关。

陈文照等［25］发现痛风宁（制川乌、白芍、生黄芪、汉防己等）能使实验性急性痛风滑膜组织IL－1、IL－6含量明显下降，说明痛风宁可能通过抑制滑膜细胞IL－1、IL－6的合成，进而抑制PGE2等其他炎症介质的释放而发挥抗感染镇痛作用。

宋震坤等［26］发现痛风宁能使实验性痛风关节滑膜细胞COX－1／COX－2表达下降，进而抑制PGE2等炎症介质的释放，发挥抗感染镇痛作用，阐明了痛风宁减少关节周围软组织合成PGE2的可能机制。

程生辉等［27］从众多的藏医药经验方中筛选出复方猫乳散［猫乳、达布桑（秦皮）、吉解那保（大叶秦艽）、杰尔哇（黄檗）］用于高尿酸血症及痛风的治疗。结果证实藏方猫乳散抗痛风作用机制与其能够降低局部炎性细胞因子 TNF－α、IL－1与IL－6的含量有关。

张永锋等［28］研究发现悉通颗粒（山慈姑、车前子、土茯苓等）可致大鼠关节软组织TNF－α水平降低，TGF－β1及TGF－βR1表达增加，与模型组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。实验结果表明悉通颗粒治疗痛风性关节炎的机制可能为通过抑制TNF－α致炎因子，上调 TGF－β1及 TGF－βR1的适度表达。

周敏等［29］通过研究痹清胶囊（稀莶草、金钱草、薏苡仁、黄柏、牛膝、丹参、土茯苓、蜂房等组成）发现痹清胶囊一方面通过抑制急性痛风性关节炎大鼠踝关节滑膜组织中细胞因子IL－1β分泌，减轻炎症反应。另一方面通过抑制急性痛风性关节炎大鼠踝关节滑膜组织中细胞因子IL－8的分泌，抑制血管扩张、中性粒细胞激活和向炎症局部趋化，降低其炎症反应和免疫应答，保护关节。

谭宁等［30］选用除湿化瘀方（土茯苓、萆薢、黄芪、薏苡仁、金钱草、大黄、丹参等）作用于高尿酸血症大鼠，发现除湿化瘀方高剂量给药7、14d可明显降低腺嘌呤、乙胺丁醇诱发的大鼠血尿酸升高，第7天可明显降低XO水平，对肾功能损害明显低于别嘌呤醇组。从而证明除湿化瘀方有明显降尿酸作用，至于其降尿酸作用机制有待进一步深入研究。

4 总结

综上所述，中医药治疗痛风不论是病因病机、辨证、辨病论治还是现代研究方面，不难发现其病理因素以湿浊痰瘀多见，故其治法应审因论治：①祛湿，根据不同的证候可选用清热燥湿，利水渗湿，健脾利湿，芳香化湿之法。此类药物可选用黄柏、虎杖、金钱草、萆薢、土茯苓、滑石、车前子、通草、茯苓、薏苡仁等；②化痰除浊，因痛风多在夜间发作，故用温化寒痰且具散皮里膜外之痰之白芥子；同时痛风多伴发血脂异常，故用山楂、神曲等；此外给邪出路，尿酸的20%通过肠道排泄，用通下之大黄；③活血祛瘀，有利于调节肾循环血量，增加肾小球的滤过功能，促进尿酸排泄，防止痛风肾的发生，可选用当归、红花、郁金、三七、牛膝、丹参等；④根据现代药理学的研究选用大量含有生物碱类的中药（如土茯苓、萆薢、秦皮、虎杖、泽泻等），调节体液pH值，用以中和血尿酸、碱化尿液。还可选用含有秋水仙碱的药物，如山慈菇、百合等。

此外，对于急性期炎症反应可选用栀子、石膏、秦艽、忍冬藤等；对痛风导致的肾损害可选用山药、牛膝、地黄、桑寄生等；对痛风导致的骨破坏可选用骨碎补、淫羊藿、补骨脂、自然铜、阿胶等。

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