脑卒中患者并发肺部感染的临床分析

徐 燕 吴丽娟 刘 红

1 包头医学院第一附属医院内科，内蒙古包头 014010

2 赤峰学院医学院免疫教研室，内蒙古包头 024500

3 包头医学院第一附属医院康复科，内蒙古包头 014010

脑卒中患者由于肢体活动障碍、吞咽功能障碍、卧床时间长、年龄大等原因，容易并发肺部感染，加重患者的病情，影响神经功能的康复，引起多脏器功能衰竭，增加了患者的病死率。本文采用回顾性分析的方法，对脑卒中患者肺部感染的特点、基础疾病、临床特点、病原菌分布、抗菌药物治疗和预后，逐一进行分析，以便及早进行防治，提高患者的生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集本院2008年1月―2010年5月住院的脑卒中并发肺部感染患者145例，其中缺血性卒中102例，出血性卒中43例；145例患者中有发热者72例；以呼吸频促、呼吸困难为首发症状者67例；以嗜睡为首发症状者29例；以乏力、纳差、精神差、恶心呕吐为首发症状者31例；少部分患者无明显的症状。体征为95%患者胸部均可闻及湿性啰音，伴或不伴有喘鸣音。

1.2 诊断标准

脑卒中诊断标准参照“全国第四届脑血管病学术会议通过的脑血管病诊断标准”［1］，经头颅CT或MRI确诊；②肺部感染：依据临床症状、血常规、痰培养、X线检查等确定。

1.3 辅助检查

血常规检查显示部分患者白细胞计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内可见中毒颗粒。痰培养阳性110例，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌多见。胸部X线片有片状渗出性病灶。

1.4 治疗方法

1.4.1 抗感染治疗 ①革兰阴性菌感染：采用哌拉西林联合β－内酰胺酶抑制剂，也可选用新喹诺酮（左氧氟沙星、斯帕沙星、莫西沙星）；②革兰阴性和革兰阳性菌混合感染：直接用碳青霉烯类；③革兰阳性球菌感染：可选糖肽类如万古霉素；④厌氧菌感染可选用林可霉素、甲硝唑、替硝唑；⑤真菌感染：选用氟康唑、伊曲康唑及两性霉素等。

1.4.2 中医治疗 在西药治疗的基础上给予中药治疗，如痰热清、血必净等均有明显的治疗效果。

1.4.3 其他治疗 积极治疗原发病，吞咽功能障碍者留置胃管、尽量减少卧床时间、祛痰、吸痰、纠正水电解质紊乱、改善心脏功能，营养支持。

2 结果

145例患者，痊愈或好转136例，死亡9例。死亡的9例患者中，7例为心肺衰竭，2例为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

3 讨论

肺部感染是脑卒中患者的常见并发症，增加了脑卒中患者的病死率，临床表现不典型［2］，常无典型的咳嗽、咳痰、发热等症状，部分患者表现为胸闷气短、恶心呕吐、食欲减退、精神差、头晕、乏力、嗜睡，部分患者无白细胞及中性粒细胞增高，甚至无明显的肺部体征。发生肺部感染的原因与患者的年龄、卧床时间、神经功能缺损程度、卒中类型等因素有关。①高龄患者合并多种慢性基础疾病及心、肝、肾等重要器官的功能不全；免疫功能下降，基础肺脏功能下降，黏膜清除功能减退，有效咳嗽减少，隐形吸入增加；另一方面由于老年人胃酸分泌减少不能杀灭随食物进入胃内的包括需氧菌、厌氧菌及霉菌的口咽部寄生菌，使之可繁殖到高浓度并通过逆行和移位导致肺部感染，因此老年人出现混合性肺部感染的机会增多［3］。故针对高龄患者须细致观察病情变化，认真查体，争取做到早诊断，给予综合性治疗，尽可能提高患者治愈率，降低病死率。②脑卒中患者往往存在真性或者假性球麻痹，有不同程度的吞咽功能障碍，易误吞入气管引起感染。③出血性卒中比缺血性卒中凶险，自主神经受损导致神经体液调节功能紊乱，引起神经源性肺水肿、肺淤血，易导致感染。昏迷患者，咳痰无力、呕吐物及分泌物容易误吸，引起吸入性肺炎。④长期卧床，免疫力低下、营养不良易合并肺部感染，而反复抗生素的使用易出现耐药菌的感染［4］。

治疗与预防：①抗生素是非常重要的治疗药，一经诊断即应给予，不必等细菌培养结果，早期经验性治疗的正确与否直接关系到患者的预后，宜采用相对广谱的抗生素，必要时选择两种或以上抗生素联用；②及时控制原发病；③中医学认为，脑卒中多为阳火亢盛，火热内炽，痰热内结，壅阻于肺，表现为身热烦渴、咳嗽、气粗或痰黄、胸闷。因此，在西药的治疗基础上加用中药治疗，以求标本兼治，达到最佳的治疗效果，有研究［5］报道，痰热清联合抗生素治疗老年脑卒中患者肺部感染明显的优于单纯抗生素治疗；④日常护理中注意适当抬高床头，侧卧位，防止胃食道反流，及时留置胃管，鼻饲采用少量多次的方法以尽量减少返流误吸的发生。同时改善咳嗽和吞咽反射，减少口咽部菌量。老年人基础疾病多，营养状况较差，肺部感染后往往有食欲减退，使营养状况及体力进一步下降，致咳痰无力，痰液引流不畅，易出现二氧化碳潴留，使感染更加难控制［6］。故在治疗中注意翻身拍背以利痰液引流，加强营养支持治疗，也是治疗成功的关键之一；⑤本文所讨论的9例死亡患者中，7例为心肺衰竭，其原因为老年人原有慢性心功能不全，感染可诱发或加重心力衰竭。因此在治疗过程中应兼顾心功能情况，注意输液量及输液速度，既保证足够的输液入量而不致痰液黏稠。

［1］全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379－380.

［2］李裕华，唐宕渌，夏映雪.老年肺炎294例临床分析［J］.重庆医学，2006，35（5）：440－441.

［3］张淑芳.老年住院患者呼吸道576株病原菌分布及耐药性监测［J］.中华老年医学杂志，2005，24（9）：675－676.

［4］EL－SOL H AA，PIETRANTONI C，BHAT A，et al.Microbiology of severe aspiration Pneu monia in institutionalized elderly［J］.Am J Respir Crit Care Med，2003，167（12）：1650－1654.

［5］甘照儒.痰热清注射液联合抗生素治疗老年脑卒中患者合并肺部感染疗效观察［J］.中国中医急症，2010，19（9）：1460，1518.

［6］殷凯生.前言－老年肺部感染是一个沉重的话提［J］.实用老年医学，2004，18（1）：3.