IVF－ET助孕失败后服中药再次移植20例结局分析

徐 琳 徐升阳

武汉市中医医院，武汉 430014

近20年来，体外受精－胚胎移植技术（in vitro fertilization－embryo transfer，IVF－ET）在我国不孕症治疗领域得到了广泛的应用。IVF－ET临床妊娠率为35%～45%，活产率为25%以上，已达到国际先进水平［1］。尽管如此，大部分患者却仍因反复IVF－ET失败而最终丧失生育信心。在2007年―2011年间，本科对门诊20例IVF－ET失败患者辅以中药治疗，结果患者下一次移植的临床妊娠率明显提高，给接受IVFET的患者带来了更多成功的希望。特别是针对当前IVF－ET产生的医源性多胎而采取的单胚胎移植解决方案，为保证妊娠率，辅以中医调理无疑是一种非常有益的尝试。现将中医辅助治疗方法介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

20例患者为经历过1～4次IVF－ET失败的病例。其中年龄24～29岁5例，30～34岁7例，35～40岁8例，平均年龄33岁。20例患者中，多囊卵巢综合征3例（其中2例合并输卵管不通），输卵管不通或不畅者15例（9例有输卵管妊娠史，11例合并排卵障碍或卵泡发育不良，3例盆腔子宫内膜异位症已行异位内膜粘连分解或剥离），不明原因不孕2例。此外，20例患者中，B超提示内膜薄和诊刮提示内膜腺体分泌不良者有13例。20例患者诊前共接受过胚胎移植44次。其中39次未着床，2次生化妊娠，1次妊娠中期流产，1次体外受精失败，1次空囊综合征。

1.2 中药治疗

以补肾养血和血为先，调肝扶脾为辅。20例患者辨证为肾阳虚8例、肾阴虚6例、肾阴阳两虚者6例。我们以补肾填精治其本，疏肝扶脾治其标为原则，以益母胜金丹合左归丸加减，方药组成有当归12 g，白芍12 g，川芎6 g，地黄12 g，白术15 g，香附10 g，丹参10 g，茺蔚子10 g，菟丝子15 g，龟板15 g。方中菟丝子味甘辛，性平，归肝、肾二经，既能补阳，又能养阴，长于补肾益精和安胎，龟板味甘性平为血肉有情之品，滋阴潜阳。四物养血调经。香附为血中气药，味辛微甘，性平，入肝、脾、三焦经，疏肝理气、调经止痛。香附配丹参、茺蔚子理气活血，畅达冲任。白术扶脾。综观全方，填补肾精，通调气血，平补阴阳，补中有行，使肾精充足、冲盛任通，达到填精种子之效。在20例肾虚患者中，兼血瘀证12例，治疗以基本方选加桃仁、玄胡、山楂、莪术、水蛭等；兼肝郁证者2例（如胸胁少腹胀痛），入柴胡、郁金疏肝理气；寒甚者2例，选加仙茅、淫羊藿、补骨脂、附片、肉桂、鹿角片等温阳暖宫。

经间期加紫河车温补肾阳，经前期酌加党参、山药、葳蕤、桑寄生、广木香等健脾固肾。其他随症入药，如腹冷入吴茱萸，尿频入益智仁，便结入川军。日煎服2次，每次150～200 ml。服中药期间基本不服其他药物，少数患者兼服维生素E及叶酸。再次移植前嘱按西医常规处理，服药不误。移植后取寿胎丸合泰山盘石散加减，以养胎元。20例患者经中药治疗后再次接受移植，从服中药至再次移植的时间为1～8个月经周期，平均3.9个周期。大多数患者每周期服药14～28剂，3例多于30剂为月经稀发、卵泡发育不良、BBT持续不升患者。移植后继续服养胎方7～77剂不等。

1.3 妊娠判定

移植后5周B超检查见宫内孕囊、胚芽及原始心管搏动，诊断为临床妊娠。

2 结果

2.1 临床疗效

20例患者经中医辅助调理后，共接受了27个周期的胚胎移植，移植结果为临床妊娠15次、生化妊娠2次、未着床10次，周期移植的临床妊娠率为55.6%。15次临床妊娠中，已获健康婴儿9例，中、晚期妊娠观察中4例，孕期流产2例，活产率达65%。初生儿平均体重3.34 kg，平均身长50.4 c m。

2.2 典型病例

患者，杨某，女，35岁，2007年6月11日初诊。婚后10年，曾人流1胎，左侧输卵管妊娠切除，右侧积水通而不畅。3次IVF－ET均未着床。证见形寒肢冷，腰背痛，双膝软，夜尿频，经量少，色暗，有块，痛经，脉沉细，证属肾阳虚，胞脉不畅，治以温养肾阳佐理胞滞。基本方：当归10 g，白芍12 g，川芎8 g，熟地12 g，香附10 g，丹参15 g，茺蔚子10 g，菟丝子15 g，补骨脂15 g，益智仁15 g，白术12 g，龟板15 g，鹿角片10 g，炙甘草5 g。排卵期入紫河车；黄体期用党参、木香、寄生；经前用吴茱萸、玄胡、桃仁，治疗3个周期，每周期服20余剂，2007年9月移植未着床。继守方加减治疗6个周期，2008年4月移植成功，服养胎方28剂。2009年1月10日在省妇幼保健院剖宫产生下一男性婴儿，体重4.3 kg，身长52 c m。

3 讨论

据刘玉芹等［2］报道，2 368个移植周期（包括新鲜周期和复苏周期）共获临床妊娠864例，周期的临床妊娠率为36.5%。我们观察的20例IVF－ET失败患者经中药补肾养血和血后，共再次移植27个周期（包括新鲜周期和复苏周期），临床妊娠15例，周期的临床妊娠率达到55.6%。表明补肾养血和血中药能显著提高IVF－ET成功率。

肾藏精，主生殖，为先天之本，天癸之源，通过冲、任二脉主司月经和生殖。因此，肾精亏虚是难以孕育的基础。精不化气而肾气亏虚，或损于阳，或损于阴，阴阳失衡是不孕的病机。中医认为，无论肾虚、气虚、痰湿内阻、宫寒，日久均可致瘀，凡腹痛结块，如盆腔炎输卵管不通、积水及囊肿等均属中医的“癥病”，皆因于经期伤于风寒，或感湿浊邪毒，或情志内郁，或手术损伤冲任，致使冲任失调，气血不和，血行受阻，日久而成。患者或兼湿热瘀阻、气滞血瘀、痰瘀互结。因痰湿、瘀血阻滞冲任，闭塞胞脉而致不孕。无论是气郁血瘀或痰湿，均应疏理调畅，待气机通畅、冲任得养方能受孕。故导致不孕的关键脏腑在肾，病理为瘀，治疗应以补肾填精、活血化瘀为主，使肾气充、冲脉盛、任脉通而得子。补肾为主的中药能改善卵巢功能已是医界共识。左归丸及其部分药物亦具有调节神经内分泌的作用［3］。相似文献［4－9］报道亦提示补肾为主的方药能改善卵巢、子宫内膜条件，提高种植成功率和妊娠成功率。本文组方选用益母胜金丹加味，从传统理论看，益母胜金丹（汤）组方上肝脾兼顾、气血两调、动静结合，符合多种妇科病病理生理特点。方中川芎、丹参、茺蔚子更能活血，有助于改善生殖器官供血状况。方中又从左归丸中取补肾药组合，则药效上相得益彰，调经种子效果尤著。值得注意的是，原方中茺蔚子性质和缓，活血而不破血，能促排卵而不伤正。白术宜重用，胚泡移植后配合其他调理脾肾之品，有助生化气血、支持黄体、滋养胎元。紫河车补肾益精，是阴阳双补的“血肉有情之品”，经间期加入紫河车，意在氤氲之时有助于阴阳转化。本文的20例患者均为门诊搜集而来，尽管观察的病例数有限，但结果预示着中药在IVF－ET的辅助治疗上的确有着广阔的应用前景，这方面还有待今后更进一步的深入研究。

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