董梦久教授治疗原发性三叉神经痛经验介绍

曲亚平

湖北中医药大学临床医学院，武汉 430061

董梦久教授系主任医师，博士研究生导师，国家中医药管理局200名优秀中医临床人才研修项目人员，湖北省重点学科（湖北中医学院中医内科学）带头人，湖北省中医院神经内科主任，国家中医管理局脑病重点学科、重点专科负责人，湖北省知名中医专科中医急症（脑血管专科）科主任。兼任中华中医药学会脑病专业委员会常务委员；世界中医联合会老年病协会常务理事；中华中医药学会瘀血病专业委员会常务委员；中华中西医结合神经科专业委员会委员；2011年湖北师德标兵、湖北“五一”劳动奖章获得者。董师熟谙经典，辨证精确，遣方用药，独具匠心。笔者有幸随董师侍诊，受益颇多，现将董师中西医结合治疗原发性三叉神经痛经验介绍如下。

1 对三叉神经痛病因病机的认识

三叉神经分布区内反复发作的阵发性、短暂、剧烈疼痛而不伴三叉神经功能破坏的症状，称为三叉神经痛。常于40岁后起病，女性较多见。其中，原发性三叉神经痛的病因病机尚未明确，目前认为三叉神经后根在脑桥被异形扭曲的血管压迫，局部产生脱髓鞘变化而导致疼痛发作。原发性三叉神经痛可以归纳到祖国医学的“面游风”、“偏头风”、“齿槽风”、“面风”等病症范畴。祖国医学认为三叉神经痛是三阳经筋受邪所致。古云：“巅顶之上，惟风可到。”又有《素问·太阴阳明论篇》云：“伤于风者，上先受之。”据三叉神经痛阵发、短暂的发作特点，与风邪者善行而数变的特性相似。故原发性三叉神经痛以风邪上扰于三阳经筋者，最为多见。

董师认为，临床上三叉神经痛实证为主，以肝胆六淫之邪外袭，直犯清空，或循经络上干；或痰浊瘀血闭阻，经气不畅；或气血不足，经脉失养；或情志郁遏，郁而化火，均可导致本病的发生。本病涉及肝、脾、肾等脏器，与经络循行部位密切相关。

2 辨证的用药经验

2.1 肝胆风热型

此型患者多因情志不遂，气郁化火，或久食厚味，蕴热化火，肝经火盛，风邪外袭，气火循经上逆，故患者表现为一侧头面剧痛，阵发性发作，烧灼样痛，并出现肝胆经偱行部位症状，如胁痛、口苦、目赤、耳聋、耳肿、在迎香穴等处有压痛点（扳机点）等，伴不寐，急躁易怒，便干尿黄，舌质红，苔黄，脉弦数有力。董师对此类病症治以清泄肝胆，搜风通络，常用龙胆泻肝汤合川芎茶调散加减。方中龙胆草大苦大寒，清泄肝胆实火，为君药。黄芩、栀子皆苦寒，入肝胆三焦经，助君药加强清热之力。因苦寒伤阴，故用生地、当归滋阴养血以顾肝体，使邪祛而不伤正。肝性喜条达而恶抑郁，故又用柴胡舒畅肝胆气机以顾肝用。汪昂《医方解集》中提到：“治诸风上攻，正偏头痛，……羌活治太阳头痛，白芷治阳明头痛，川芎治少阳头痛，细辛治少阴头痛，防风为风药卒徒，以风热在上，宜于升散也。头痛必用风药者，以巅顶之上惟风（药）可到也。薄荷、荆芥并能消散风热，清利头目，……同诸药上行，以升清阳而散郁火。”董师善于此型中运用祛三阳经风之药，川芎、细辛、白芷共用以增强止痛作用，荆芥、防风共合，以奏祛风之效。

2.2 肾虚风寒型

本型多因素体虚弱，肾阳不足，风寒之邪外袭，经络阻滞，不通则痛。症见牙面疼痛日久，反复发作，痛时喜揉按、热敷，语声低弱，面色恍白或晦暗，舌胖淡，脉弱或沉迟无力。薛己《口齿类要》中提到：“仲冬牙痛连脑，此肾经风寒所犯，……此症不问冬夏，肾虚者多患之。”“牙痛”连脑，与现代所说的三叉神经痛相似。此种“牙痛”常于天气寒冷时加重，因肾生髓，肾虚髓海失养，风寒乘虚而入，故治以温肾散寒，祛风通络。董师方以独活细辛汤加麻黄、附子等，常获奇效。此方出于《症因脉治》，由独活、细辛、川芎、秦艽、生地、羌活、防风、甘草组成。其中二活辛温发散，有解表散寒、祛风止痛之功。细辛、川芎通络止痛。麻黄辛温解表，附子既可以温经通络，有较强的散寒止痛功效，又可峻补元阳，治疗肾阳不足之本虚。同时秦艽辛散苦泄，质偏润而不燥，为风药之润剂；生地亦可滋阴润燥，防止辛温药物伤阴。本虚标实同治，效果斐然。

2.3 阳明热盛型

本型多因素体阳盛，外邪入里化热所致。症以阳明经循行的眉棱骨及前额呈阵发性刀割样、针刺样、烧灼样痛多见，轻碰触即齿痛难忍，伴胃脘胀满，夜寐不安，口干欲饮，口臭，便干尿赤。舌质红，苔黄厚而干，脉实而有力。薛己《口齿类要》中提及：“此痛龈……属于坤土，乃足阳明脉所贯络也，因胃有湿热故尔。”此种病症需阳明药不能治也。董师善用泻黄散，其中山栀清火，使火热下行，从小便出。藿香理脾肺之气，去上焦壅热，辟恶调中。石膏大寒泻热。甘草甘平和中，又能泻火。重用防风者，取其升阳祛风，能发脾中伏火，又能于土中泻木。血热者，加用生地、丹皮；不寐者，加用茯神、夜交藤。

2.4 痰瘀阻络型

久病入络血瘀，患者多数以病程缠绵，迁延日久为特点，有的病程长达十几年。常表现为面色晦暗，面部呈阵发性、针刺样、闪电样疼痛，有明显扳机点。舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，苔厚腻，脉沉涩或弦滑。对于本类病症，董师善用重用川芎，川芎为血中气药，其味薄气雄，上行头目，下走血海，行血中之气，祛血中之风，配当归又可养血活血，气行血调，其痛立止。《神农本草经》亦云：川芎“主中风入脑头痛”。其中病程迁延，久治不愈，血瘀较重者加失笑散（蒲黄、五灵脂）及虫类药物活血祛瘀，搜风通络；伴有呕恶痰涎、纳呆、苔厚腻、脉弦滑等痰湿症状者，加用二陈汤（法夏、陈皮）以化痰通络；伴有久病气虚症状者，常加用黄芪、党参益气以活血。

现目前临床常用西医药物有抗癫痫药包括卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯；非抗癫痫药包括7－氨基丁酸受体激动剂、抗抑郁药、镇静剂等，不良反应可见嗜睡、精神抑制、粒细胞下降、药物性肝炎、剥脱性皮炎等。治疗手法包括针灸治疗、封闭治疗、经皮穿刺射频热凝术、冷冻治疗、经皮球囊压迫三叉神经半月节、立体定向放射治疗、反复经颅磁刺激及手术治疗等［1］。

董师认为原发性三叉神经痛首选卡马西平单药治疗，若疗效差可中西医联合用药及物理方法治疗。根据原发性三叉神经痛的典型疼痛特点，临床并不难诊断，但仍需与继发性三叉神经痛、牙周炎、急性牙髓炎等仔细鉴别，以避免混淆，导致临床误诊，延误病情。

3 典型病例

患者，夏某，男，62岁。2010年11月7日因“反复发作牙齿及右面颊疼痛5年余，加重1周”就诊，时症见痛苦面容，不欲张口，牙齿及右面颊阵发性针刺样疼痛，每天发作十余次，每次持续时间数秒，洗漱吃饭时易诱发，严重影响日常生活。1996年经口腔专科医院诊断为牙髓炎并于同年行牙髓切断术，术后患者症状无明显改善。1999年于湖北省人民医院诊为原发性三叉神经痛，予以卡马西平100 mg，每日3次，治疗后，发作次数较前减少。近1周，患者自觉发作频率较前增多，程度较前加重，同时伴口苦，口中异味，大便干结，舌暗苔黄厚，脉弦。患者自诉担心卡马西平不良反应，现不欲加量，请董师中药协助治疗。董师根据患者病情，结合舌脉，辨为痰瘀阻络证。方以川芎20 g，当归10 g，赤芍15 g，丹参20 g，丹皮15 g，炒栀子10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，石膏20 g，知母10 g，郁金15 g，法夏10 g，陈皮10 g，地龙10 g，玄胡10 g，蒲黄10 g，五灵脂10 g，甘草6 g，共7剂，水煎服，每日2次。方中川芎、当归、赤芍、丹参、丹皮凉血活血止痛，加用地龙、玄胡、蒲黄、五灵脂破血逐瘀通络，石膏、知母、炒栀子清胃肺伏热，合法夏、陈皮更兼有清化痰热之功效。1周后，患者复诊，欣喜万分，诉现症状较前明显好转，仅每日发作2～3次，疼痛程度亦较前减轻。查看舌脉，嘱其继服。

［1］成洪聚.原发性三叉神经痛研究进展［J］.菏泽医学专科学校学报，2010，22（3）：79－81.