游离穿支皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床效果*

胡稷杰 金丹赵辉 任高宏 王钢 余斌 黎健伟 梁双武

（南方医科大学南方医院创伤骨科，广州510515）

各类致伤因子导致的足踝部外伤，常伴有深部骨及肌腱组织外露，其治疗对于创伤骨科临床医生极具挑战性。随着负压封闭引流（VSD）技术的推广，有一部分此类损伤可以通过促进创面再生肉芽并植皮而获得较好效果[1]，但是仍有相当部分足踝部创面即使应用VSD技术后仍由于血供差无法植皮，且足底软组织修复必须考虑到耐磨效果，所以皮瓣移植无论对于成年还是儿童的足踝部软组织缺损仍有不可替代的作用[2]。游离穿支皮瓣是组织缺损修复的新技术，不仅降低了对供区的损害、减少并发症，而且极大改善了皮瓣受区的外观，满足患者的美观要求，避免了二次整形手术[3]。2006年8月至2012年4月我们采用两种游离穿支皮瓣修复30例足踝软组织缺损伴骨外露患者，取得良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 临床资料

本组30例，男24例，女6例；年龄3～52岁，平均28岁。均为足踝部软组织缺损伴骨外露或肌腱外露。致伤原因：机器碾压伤11例，车祸伤19例。其中24例为经外院处理后伤口感染转来我院，经培养均有致病菌生长（绿脓杆菌为主）；合并骨折21例，合并血管神经损伤19例。均为择期手术，先清创VSD覆盖，创面范围6 cm×8 cm～11 cm×23 cm。入院至行皮瓣移植手术时间4～20 d，平均9.1 d。以腹壁下动脉为蒂的游离胸脐穿支皮瓣修复12例，以旋股外侧动脉为蒂的股前外穿支游离皮瓣修复18例。为提高手术成功率，所有皮瓣切取前先处理受区，确定受区供血动脉可正常喷血后方切取游离皮瓣。

1. 2 手术方法

所有手术由同一名医师主刀完成。在硬膜外麻醉下手术，不驱血上气压止血带。清创后测量缺损区面积，皮瓣面积需大于缺损区域面积10%。

游离胸脐穿支皮瓣：①皮瓣设计及切取：按范启申等[4]设计胸脐皮瓣，先在腹股沟区切开皮肤及深筋膜，钝性分离腹外斜肌，在腹膜外暴露腹壁下血管束,沿血管走行分离结扎分支，到达腹直肌前鞘边缘时，沿腹直肌肌纤维间隙分离腹壁下血管穿支，直达腹直肌前鞘表面；再根据受区大小及胸脐皮瓣设计原则切取皮瓣并游离皮瓣；切取腹壁下动脉进入皮下穿支邻近2 cm×2 cm腹直肌前鞘,此时仅剩腹壁下血管蒂与皮瓣相连，观察皮瓣血循环情况后断蒂将皮瓣以湿盐水纱布包裹待用。②皮瓣移植：受区彻底清创后，通过与受区血管吻合将游离皮瓣移植于受区，达到修复创面。③供区处理：供区加强腹直肌前鞘缝合，若皮瓣宽度超过8 cm必要时残余创面行游离植皮。④术后处理：术后常规保暖，禁烟，予抗生素、石膏托或支具固定2周后适当活动。

游离股前外穿支皮瓣：术前通过超声多普勒定位大腿前外侧血管穿支位置，常规以髂前上棘至髌骨外缘连线的中点为中心设计皮瓣并切取[5,6]：沿皮瓣内缘切开皮肤全层，由深筋膜表面向外掀起皮瓣，找到股直肌与股外侧肌间隔，钝性分离牵开后在间隙内找到旋股外侧血管降支主干，以第一、二肌皮支为首选。切开皮瓣外后缘直达阔筋膜，于阔筋膜表面掀起皮瓣，以术前多普勒超声定位的体表标志寻找皮肤穿支，一般可找到2～5个粗细不等的肌皮穿支。血管选择较粗大皮支，逆行沿皮支穿出点游离血管在肌肉内部分，保留皮支邻近1～2 cm阔筋膜，用双向会师法解剖出肌皮穿支在股外侧肌内走行部分，注意去除血管周围肌肉组织；常规不带肌袖。完全游离肌皮穿支至起点，然后在肌间隔内游离主干血管，于发出肌皮穿支点远端结扎血管。切开皮瓣，仅通过肌皮支血管与降支主干相连。在适当平面切断降支主干血管蒂，原位保留股神经股外侧肌支。通过吻合血管将皮瓣移植至受区，供区直接缝合或游离植腹股沟区全厚皮。

2 结果

30例皮瓣一期愈合29例，1例股前外穿支动脉皮瓣远端部分表皮坏死，予以换药后21 d愈合。平均住院时间20.6 d，术后随访时间3～24个月，平均11.0个月，2例股前外皮瓣患者失访。根据英国医学研究会（BMRC）提出的感觉功能评定标准[7]，感觉功能分5级：S0～S4。术后3个月对获得随访患者进行感觉功能评定，胸脐穿支皮瓣和股前外穿支皮瓣组术后分别有58.3%和68.8%的患者恢复一定保护性感觉功能(S3、S3+、S4)，两点辨别觉最佳者达10 mm。详见表1。

表1 28例获得随访患者术后 3个月感觉功能评定

典型病例1：7岁男孩，摩托车绞伤右足跟致多发跖趾骨骨折及大面积软组织缺损。急诊行清创VSD覆盖及克氏针内固定。6 d后打开VSD见创面无明显感染但亦无肉芽生长。行对侧游离胸脐穿支动脉皮瓣覆盖创面，皮瓣大小13 cm×9 cm，供区直接缝合。术后5个月行皮瓣削薄术（图1）。

图1 患者，男，7岁，摩托车轮绞伤右足跟大面积软组织缺损并多发开放性骨折，经VSD处理6 d后创面无感染但无明显肉芽生长（A），设计对侧腹部游离胸脐穿支皮瓣并切取（B），术后5个月行皮瓣修薄整形术后（C）

典型病例2：19岁女性患者，车祸伤致右足背大面积软组织缺损伴骨外露，伤后5 d外院转入，行急诊VSD覆盖5 d后创面新鲜，但跖骨表面无肉芽生长，行同侧游离股前外穿支皮瓣覆盖创面，皮瓣大小达23 cm×11 cm。由于患者皮下脂肪厚，断蒂前行皮瓣远端削薄，皮瓣远近端厚度仅0.9 cm，且穿支未带肌袖，仅带2 cm×2 cm阔筋膜，供区深筋膜可直接缝合，术后患者对外观表示满意，无需二次皮瓣整形手术（图2）。

3 讨论

3. 1 穿支皮瓣与传统皮瓣比较的优缺点

穿支皮瓣是指仅以管径细小的皮肤穿支血管（穿过深筋膜后口径仍≥0.5 mm）供血的皮瓣，属轴型血管的皮瓣范畴[8]。目前穿支皮瓣大致分为肌皮穿支皮瓣和肌间隔穿支皮瓣两类。1989年，Koshima等[9]最早提出穿支皮瓣的概念并进行了腹壁下动脉穿支游离皮瓣（即胸脐穿支皮瓣）的临床实践。穿支皮瓣与传统皮瓣相比，第一个特点是对供区的伤害大幅减小。穿支皮瓣仅取供区源动脉的穿支血管及皮肤，保留供区的肌肉、深筋膜，而穿支皮瓣本身不带深筋膜，比传统皮瓣厚度减小，也就相对可以减小皮瓣切取面积。其次是在皮瓣设计时更加灵活，只要有血管皮肤穿支的部位就可以做穿支皮瓣，切取组织量也可以按需支配。第三是外形美观。穿支皮瓣不仅不携带肌肉或深筋膜，而且依据穿支血管的走行可以在皮瓣切取后再加修薄，使受区皮瓣臃肿

足踝软组织缺损临床多见，采用何种修复方法存在争论。以下对本研究技术方法作一小结。不复存在。较薄的皮瓣也大大减少了二次手术和患者的经济负担，术后患者恢复较快。穿支皮瓣的缺点主要是在于穿支的定位和操作难度，定位不准会导致切口偏离，给患者造成不必要损伤甚至导致穿支不在皮瓣范围内致使手术失败，而将穿支动脉从肌肉中分离出来需要精确和轻巧的解剖技术，一旦穿支血管受到损伤，就会出现血管的痉挛、栓塞，不利于皮瓣存活。加上血管口径细吻合难度加大，所以对显微外科医师提出了更高的技术要求，而且一般较传统的游离皮瓣的手术需时更长。

3. 2 两种穿支皮瓣操作技术及适应证选择

胸脐穿支皮瓣的优点：①相对其他穿支皮瓣操作简单，血管恒定（腹壁下动脉变异率低于5%），血管口径粗，易于吻合，手术时间短。②皮肤质地好，毛发少，可切取面积大。皮瓣血供丰富，抗感染能力强。同时血管蒂长，减少了血管移植的风险。③手术时仰卧位，不需改变体位，手术操作方便。供区隐蔽，切取皮瓣后一般无功能障碍。若切取宽度不超过10 cm者可直接缝合，易被患者接受。缺点主要在于：①临床上针对年轻女性患者应用需格外谨慎，因该皮瓣可能影响乳房位置导致女性特征受影响。②虽有文献认为可以通过吻合肋间神经恢复受区感觉[10]，但根据我们的临床经验，肋间神经细小且往往与血管蒂走行方向距离遥远无法与受区神经吻合，所以术后感觉恢复较其他皮瓣差，缺乏足踝部需要的保护性感觉。③皮瓣较臃肿，本组12例胸脐穿支皮瓣中仍有2例患者因对外观不满意而行二次修薄手术。

图2 患者，女，19岁，右足背大面积肌腱骨外露（A），设计同侧游离股前外穿支皮瓣并切取断蒂前，供区阔筋膜可直接缝合（B），术后3周可见受区皮瓣外观良好患者满意，无需修薄手术（C）

股前外穿支皮瓣特点：在本组18例临床实践中，我们认为，该皮瓣的技术要点在于直接在肌肉组织与阔筋膜之间寻找皮肤穿支，根据穿支情况决定皮瓣的应用。对于一般形状的皮瓣，通常选用一个较大的穿支，血供基本够用，如有两个较大穿支可根据实际情况同时保留。本组唯一一例末端部分坏死的股前外皮瓣正是由于仅有一条粗大穿支且皮瓣长径比达到3:1以上（24 cm×7 cm），所以若皮瓣切取面积大或狭长需格外谨慎。手术切取穿支皮瓣时可不带肌袖，但要保留穿支周围2～3 cm范围的皮下组织及阔筋膜，这样就不至于破坏穿支血管，以保证皮瓣的良好血供。该皮瓣的优点是不损伤主要肢体供血血管。同时血管走行、解剖位置较恒定，手术时较容易显露。可分离较长的血管蒂。而且血管口径较粗大。质量好，与四肢血管口径相一致，吻合血管也较容易。本组18例有17例均为肌内穿支，仅有1例为肌间隙穿支。由于肌皮支在肌肉内走行方向没有明确规律，且血管在走行过程中发出许多细小分支，所以解剖游离穿支是股前外穿支皮瓣的一大挑战。肌皮支在肌肉内走行越深越长，手术操作难度和风险越大。该皮瓣切取面积大，可以修复较大的创面，皮瓣切取后对供区的功能和外观影响不大。还可根据需要，将股外侧神经与受区皮神经吻合，制成感觉皮瓣，有利于感觉功能的恢复。该皮瓣供区对外观有一定影响，且我们认为皮瓣宽度超过6 cm即建议植皮而不是直接缝合供区，且一定要拉拢缝合阔筋膜而不是直接缝合皮肤。2008年，Addison等[11]报告了2例伤口闭合过紧引起的间隔室综合征。本组有1例供区由于直接缝合导致皮下脂肪液化伤口愈合不良。可以认为，只要供区处理得当，股前外穿支皮瓣对足踝部创面的修复效果是令人满意的。

3. 3 VSD技术在显微穿支皮瓣中的作用

1992年，Fleischmann等［12］首创负压封闭引流（VSD）技术用于治疗四肢皮肤软组织缺损。VSD通过将医用高分子泡沫材料作为引流管与创面的中介，应用半透膜密封创面，可对全创面进行持续负压引流。我们认为，对于皮瓣的成活最致命的是感染因素，而应用VSD最重要的作用是有效减少以至避免感染的发生，其作用机制在于：刺激肉芽组织生长；及时去除创面渗出物，控制感染；并使创面与外界隔绝，有效避免了医源性感染与交叉感染。VSD还可以减少换药次数，极大减轻了患者的痛苦和医务人员的工作量。

综上所述，我们对于足踝部软组织缺损推荐的处理方案是：一期采用VSD处理创面，待感染控制或肉芽生长良好后二期采用游离股前外穿支皮瓣或胸脐皮瓣覆盖，对直接缝合有张力的皮瓣供区进行腹股沟取全厚皮植皮。

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