经前外侧距骨双螺纹加压钉行踝关节融合术

苗旭东陶惠民 杨迪生 严晓波

（浙江大学医学院第二附属医院骨科 杭州310009）

踝关节创伤性骨关节炎及部分畸形严重影响下肢运动功能。传统的关节融合术创伤大，感染率和不愈合率高[1-4,6,8]。本研究采用经前外侧距骨双螺纹加压钉（I.CO.S钉）对24例踝关节毁损严重患者行踝关节融合术，获得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1. 1 临床资料

2006年1月至2009年12月，利用I.CO.S钉对24例踝关节严重病损患者行踝关节融合术。本组24例中，男15例，女9例；年龄23～68岁，平均45岁；右足14例，左足10例；创伤性关节炎16例（10例继发于踝关节骨折，6例继发于距骨骨折），骨关节炎8例。患者的主要临床表现为：行走时踝下方疼痛，负重或足内翻时加重，踝部酸胀、无力及跛行。患者的主要体征为：踝关节背伸，跖屈活动度减小，足内、外翻受限，外踝内前下方局限性压痛等。

1. 2 手术方法

本组患者术前常规摄踝关节正侧位X线片，测量胫距关节面的宽度、前后径长度，以选择合适的摆锯，指导切骨方向及切骨长度。详细评估正常一侧的踝关节内外翻活动度和横断面上对线情况。应用大腿止血带，患侧臀下垫沙袋，以方便观察踝外侧。在腓骨尖上方大约10 cm处作皮肤切口，沿腓骨向下延伸，沿着足外侧轻微弯曲向前延伸至第四跖骨底。切口深入至骨面，做成全厚皮瓣。剥离骨膜，显露腓骨。继续向前、向内剥离，经过胫骨，显露踝关节内侧面和距骨外侧及距骨颈。用电锯在踝关节上方1.5 cm处斜形锯除远端腓骨。胫骨和踝关节后部结构显露后，可在直视下切除远端胫骨。用电锯在胫骨下端锯除一部分骨质，尽可能垂直于纵轴，向内延伸。止于内踝开始弯曲处。切除足够的骨质，使切面呈一个宽而平的松质骨平面。足置于背曲-跖曲的中立位，外翻约5°。在距骨上端截骨，使截骨面与胫骨下端截骨面平行。用一个薄型撑开器撑开踝关节，以暴露关节内侧，用刮匙刮除骨皮质。将胫骨和距骨对合在一起，观察踝关节跖曲-背曲和内外翻时的对线情况。如果关节面对合不佳，会引起内踝撞击。必须切除内踝远端1 cm的骨质。可在内踝前内侧作一个3 cm切口来切除内踝远端1 cm的骨质。剥离骨膜，显露内踝后，切除远端1 cm的骨质。注意勿损伤走行在内踝下方的胫后肌肌腱。再回到之前的皮肤切口，仔细检查胫骨和距骨的对合以及对线情况。此时旋转必须对合。截骨部位可暂时用一把大号毛巾钳或持骨钳固定。关节面融合可用2枚6.5 mm I.CO.S钉（法国Newdeal公司）固定。在距骨颈基底部跖侧钻第一个孔，该部位为坚硬的骨皮质。向内侧钻孔，保持导针钻头在穿出胫骨远端内侧时与地面几乎平行。将导针留在原处，钻第二个孔。第二个孔刚好在距骨外侧突上方，进针方向略向后，向内侧穿出胫骨。将导针留在原位。透视下，测量孔深度，拧入螺钉；同样方法处理第二个钻孔。融合的部位被牢固地固定起来。如果固定有问题，可从胫骨外侧拧入第三枚螺钉，向下进入距骨。操作时应注意：钻头或螺钉均不能钻入距下关节后关节面。在此类关节融合中很少有间隙可以植骨，常规方法关闭切口，放置负压引流管。术后处理：包括加压包扎，石膏夹板固定。负压引流管一般在术后1 d拔出，术后10 d更换管型石膏。患者6周内不能负重，之后复查X线和CT三维重建。如果早期愈合满意，可以负重。通常情况下，术后12周骨愈合已较为满意，患者可不扶拐行走。

2 结果

24例均获随访，随访时间14～64个月，平均22个月。术后切口均Ⅰ期愈合。术后膝下短腿石膏或支具固定8周，避免负重，后改为膝下行走石膏或支具再固定4周，所有病例均获牢固融合。术后4周可见骨痂形成，12周患者疼痛明显缓解，除去石膏足部外形改善，X线及CT三维重建显示胫距关节牢固融合（图1）。患者功能恢复满意，1例轻度足下垂，行走时轻度蹒跚步态，改用定制鞋后行走基本满意，术前病痛症状消失；1例长时间行走或站立后足跟部酸痛感，考虑为术前局部软组织挫伤较重，致术后局部组织血流缓慢，采取患肢抬高和中药熏洗的方法治疗，6个月后症状明显缓解。

3 讨论

3. 1 本方法应用中需注意的问题

术前周密计划，选择合适的病例。创伤后踝关节炎常遗留足下垂、跟腱短缩、足内翻等畸形，要依据踝关节X线片及测量结果，分析畸形产生的原因，判断是否可以通过摆锯截骨后恢复。注意在距骨外侧缘放置螺钉。

术中严格保持踝关节中立位，即背伸90°，外翻5°，这点至关重要。截骨一定要注意使距骨截骨面与胫骨下端截骨面平行。否则，截骨内固定后踝关节不在中立位，导致足下垂或内外翻畸形，影响疗效。

图1 患者，女，58岁，左侧踝关节骨关节炎。踝关节融合术后X线正（A）侧（B）侧位片，距骨外侧放置螺钉

摆锯截骨一定要注意使距骨截骨面与胫骨下端截骨面平行，以便胫距接触面紧密结合，获得最大融合面积。双螺纹空心钉突破对侧骨皮质，通过增加截骨面挤压力使胫距间紧密加压。取切除的碎骨屑填塞残存间隙,保证骨面之间的紧密接触，以利踝关节融合。

3. 2 手术的主要适应证

适应证包括：踝关节骨折或脱位所引起的创伤性关节炎；距骨脱位、骨折所引起的部分距骨体缺血性坏死；结核性或化脓性关节炎后期遗留严重关节疼痛者；用肌腱替代不能完全解决的足下垂畸形；严重类风湿关节炎或骨关节炎[1-4]。

3. 3 手术并发症

截骨部位未融合：采用这种踝关节融合术式，距骨血供是正常的，融合率为100%。对于发生距骨体部大部分缺血性坏死病例则处理困难，除非在距骨周围移植带血管的骨块[5,9,11]。

融合后踝关节对线不良也会出现问题：过度背屈会导致足跟垫处应力增加，通过加垫减震鞋可减少应力；过度的跖屈会增加膝关节后方的冲击力，导致跨域步态。可通过垫高足跟，如SACH足跟垫来缓解；踝关节内翻畸形可导致距下关节不稳，外踝易于扭伤，或第五跖骨头应力增加；踝关节过度外翻畸形可在膝关节内侧出现应力。

3. 4 手术方法的改进

目前，许多医师考虑踝关节假体置换，但是因手术费用高、切口愈合迁延、假体周围骨折、植入位置异常、深部感染及无菌性松动等一系列问题[10]，一直未获圆满解决；而踝关节融合术作为终止病变、解除疼痛、纠正畸形并提供关节稳定的有效手段，一直被视为治疗严重受损踝关节的标准方法。关节融合术沿用时间久远，应用范围广泛，已有数十种手术方法和无数改进术式，而新型器械的使用则为术式改进提供了契机。Mann使用2枚6.5 mm（AO公司）半螺纹钉经距骨行踝关节融合治疗获得很好的疗效[2]。本文方法较之最明显区别为:改用双螺纹加压螺钉固定，增加了融合的胫距关节面的压力，使融合面的接触更加紧密，增加了融合的机会。而且，对于踝关节病损较重的患者，可以配合内侧切口作扩大的病变切除矫正手术，手术适应证广泛。

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