跟腱病的外科治疗策略*

唐康来 陈磊

（第三军医大学西南医院骨科，重庆400038）

肌腱病（tendinopathy）是目前骨科学和运动医学面临的主要伤病之一，是最常见的运动损伤性疾病。据美国劳工部统计报告，肌腱病占所有与跑步有关损伤的30%以上，占运动员职业病的48%以上，职业运动员一旦发生肌腱病，意味着运动生涯的终结。常见的肌腱病有：跟腱病、肩袖损伤、冈上肌腱炎、网球肘等30余种，其中，跟腱的肌腱病简称跟腱病，发病率非常高。跟腱病在跑步类运动员中约为11%，在舞蹈演员中约为9%，在部队新兵中为14.5%，在乒乓球运动员中小于2%，在长跑运动员中高达52%[1,2]。目前跟腱病发病机制尚不清楚。大量研究表明，跟腱病与跟腱过度使用或过度承受载荷有关，过度的牵伸载荷是跟腱病的最初发病因素，如过度运动或重复的运动姿势[3]。跟腱病的病因主要有两种假说：力学理论和神经血管理论。有人认为与肌腱血管的低灌注和神经递质的增加有关，循环减少导致组织缺氧和肌腱细胞减少，神经递质的增加导致肌腱病疼痛等症状；然而，大多数学者认为，是慢性劳损性因素引起，肌腱组织中细胞功能明显减退，表现为所谓的“力学退变化”。跟腱病发病机制主要有炎症介质学说和基质退变学说。大多数学者认为，过度的牵伸载荷导致肌腱纤维微损伤，早期释放大量的生长因子和炎症因子，新生血管形成和神经介导的炎性因子增加，肌腱细胞和胶原数量减少，蛋白聚糖、葡萄糖氨基聚糖类等重要细胞外基质的重塑，胶原纤维的紊乱，Ⅰ型和Ⅲ型胶原构成比例失调，再生蛋白和蛋白水解酶mRNA水平的增加等病理变化，肌腱组织中出现异位骨化和脂肪组织形成。

肌腱组织中出现异位骨化和脂肪组织形成是跟腱病的主要病理改变，除此之外，还包括跟腱止点或中部肌腱变性，伴随腱围炎、跟腱部分撕裂、跟骨后滑囊炎、跟腱后滑囊炎、Haglund跟骨畸形或跟腱止点处的钙化等并发损伤。跟腱病分为腱止点末端病（跟骨末梢部）和腱中部腱病（腱骨连接处2～6 cm）。临床上常表现为跟腱区域的疼痛，局限压痛、肿胀，影响使用并在运动或日常活动时加重；活动时疼痛加重是其核心症状。侧位X线片可以发现跟腱止点的钙化和Haglund畸形的存在；超声检查可以看到跟腱是否存在部分撕裂、肌腱周围炎等；MRI可以显示跟腱前（后）滑囊炎、跟腱部分断裂等。跟腱病公认的有效防治手段包括：局部制动休息、离心型运动、减负训练、按摩冷疗、体外冲击波治疗、激光与直流电治疗、口服非甾体类抗炎药物等，严重时可给予糖皮质激素及脱水剂治疗，必要时给予神经营养药物及地巴唑治疗。对那些较严重的、保守治疗无效的可选用外科手术。

一般而言，对于保守治疗超过6个月且疗效欠佳的患者可考虑手术治疗；Kvist等[4]认为保守治疗3个月无效后可考虑手术治疗；我们的经验是经过严格保守治疗6～12个月无效后才行手术干预。大约有1/4～1/3跟腱病患者保守治疗疗效欠佳而需要手术治疗[5]。跟腱病手术治疗目标在于：切除变性的纤维组织，去除退变结节，做多个纵向切口以探查和切除肌腹内损伤组织，从而改善肌腱的血供情况，改善肌腱细胞基质环境，促进跟腱病创伤愈合。目前跟腱病手术方法主要包括有：针刺剥离、等离子刀消融、经皮跟腱部分切除、内镜下跟腱及腱周清理、经皮腱周组织剥离、开放跟腱切除+腱周膜剥离+肌腱移植等。Paavola等[6]对432例跟腱病患者研究显示，手术治疗跟腱病成功率约为85%，手术并发症约为10%，主要包括皮肤坏死、切口感染、积液、血肿、皮肤瘢痕疼痛、腓肠神经刺激、深静脉血栓等。

1 传统开放跟腱清理手术

开放式手术适合所有跟腱病的患者，包括：腱止点末端病、腱中腱病及合并Haglund畸形、腱周围炎等；但对于皮肤条件较差的患者，我们要慎重选择这种手术；否则容易引起术后并发症的增加，如皮肤感染、坏死、积液等。患者常采取俯卧位，患侧垫高并足部悬空，大腿根部放置止血带，一般在跟腱内侧采用纵向微弧形切口，避免损伤腓肠神经及小隐静脉，同时可防止因直接暴露跟腱而加重局部皮肤损伤。从跟腱表层仔细分离及切除腱周及筋膜组织，必要时可将跟腱与其后、内及外侧组织游离。我们建议采用斜行切除腱周组织的方式，如果横行切除会造成伤口环形挛缩需再次松解，肌腱的病理变化可以通过肌腱的质感及颜色来辨别。清理腱周组织后，切除肌腱增生、纤维化、钙化或骨化及炎性变部分。切除病变的肌腱组织后可采取断端缝合或不予特殊处理。另外，跟腱病常合并有Haglund畸形，要充分切除跟骨后上结节骨质部分，既往有些病例行跟骨后上结节截骨后仍出现疼痛，我们的经验是截骨后行撞击试验，试验阴性后不继续截骨。术中的有效止血是很重要的，可以加速患者术后的康复、降低伤口感染以及术区组织发生纤维性变的几率。

2 开放跟腱清理及重建手术

对于跟腱病病变组织切除广泛的患者要进行肌腱重建术。我们的经验是如果跟腱病变部分切除超过50%以上，建议使用带线锚钉移位腓骨短肌腱、趾长屈肌腱或长屈肌腱行重建手术；Maffulli[7]报道21例患者采用跟腱病变病灶清除+跟腱止点锚钉重建术进行治疗，跟腱止点处33%～50%肌腱被切除，使用2颗锚钉进行跟腱止点重建；50%～75%采用3颗锚钉进行跟腱止点重建，约75%或更多的肌腱被切除掉；使用4颗锚钉进行跟腱止点重建，100%跟腱止点病变被切除掉，使用5颗锚钉进行跟腱止点重建；术后经过平均48个月随访，没有发现跟腱断裂，但是25%的患者功能未恢复到患病前的运动水平。Witt等[8]报道4例患者将跟腱止点全部切除，采用缝合桥技术使用锚钉将跟腱近端重建在跟骨止点，术后2年左右的随访，没有患者出现跟腱断裂，功能恢复接近到患病前水平。

3 跟腱的微创外科手术

跟腱的微创外科手术越来越受到医生及患者的青睐，主要的手术方式包括：经皮纵向肌腱切割术以及阻断新生血管形成和病态神经分布手术、内镜手术等。微创手术具有较多优点：住院时间短，降低伤口渗出和感染的几率，减少因医源性导致的皮下和腱旁组织损伤，改善跟腱功能的恢复。微创手术大大减少手术并发症，但腓肠神经损伤依旧是很重要的并发症。

3. 1 经皮纵向肌腱切割术

经皮纵向肌腱切割术具有与传统开放式手术相似的治疗效果。在保守治疗无效的情况下，可以采用复合性经皮纵向肌腱切割术[9]。超声检查可以帮助判断跟腱病变的精确位置。经皮手术可在局麻下作为门诊手术进行处理。患者俯卧位，患侧踝关节用沙袋垫高并固定，足部悬空。仔细触摸判断跟腱疼痛以及肿胀最为明显的地方，也可以用高分辨率的超声检查进一步明确。局部注入10～15 ml的1%的利多卡因进行局部麻醉。用11号手术刀片与跟腱的长轴平行刺入跟腱，刀刃朝向远端，此时要保持踝关节处于最大跖屈位。然后翻转刀片将刀刃朝向近端并让踝关节处于最大背伸位。然后将刀片在伤口近端及远端分别让刀片向内与向外偏斜45°重复上述动作。

3. 2 微创跟腱清理剥离术

患者俯卧位，患侧踝关节用沙袋垫高并固定，足部悬空，大腿根部放置止血带。在跟腱近端起点处内外侧的边缘处采用两个0.5 cm的纵向切口。另外两个切口位于跟骨跟腱止点处远端内外侧的边缘处采用两个1 cm的纵向切口。一把蚊式止血钳插入近端切口，跟腱边缘处进行游离松解。用1号爱惜邦缝线通过两个近侧端切口的前、后表面。缝线从远端切口反折，越过跟腱的前、后面。轻柔的来回锯齿样摆动切割肌腱使肌腱去血管化。

这两项微创技术的特点是可刺激肌腱内新鲜血管化以促进功能恢复，但需要医生具有更多的经验及未合并腱周组织病变、Haglund畸形等骨性结构畸形、跟腱局部病变清理后不需要肌腱移植的跟腱病患者。

3. 3 内镜下跟腱手术

患者俯卧位，患侧踝关节用沙袋垫高并固定，足部悬空，大腿根部放置止血带，使用直径4 mm内镜系统，第一入路：在距跟骨结节10～12 cm处，跟腱外侧接近腱腹连接部；第二入路：在跟骨后上结节上方内侧建立第二入路，使用刨刀清除腱旁充血、增生滑膜、滑囊组织及跟腱病变部位；如有Haglund畸形，可使用磨转打磨消除骨赘。Therman等[10]报道8例患者经过内镜手术后，疼痛明显缓解，经过6个月随访，VAS评分由术前36分增加到术后95分，功能恢复满意。建立第一入路时要紧贴跟腱外侧，避免损伤腓肠神经。用内镜技术处理跟腱病的患者，需要具有系统性内镜训练的经历，且在术前计划中跟腱病灶较大，预计30%～50%肌腱缺损需要带线锚钉重建跟腱止点的患者需要行切开手术；跟腱止点末端病的患者不适合用此术式。

无论采用何种手术，都应该切除肌腱腹侧的脂肪垫，我们认为这是患者持续疼痛的原因。住院期间，患者可在医生指导下进行小腿三头肌的静力性训练。患者可在踝关节的三个不同体位下进行小腿三头肌的力量训练，即：背伸位、中立位及跖屈位。在术后第1天，患足要抬高，同时应用非类固醇抗炎药物缓解局部疼痛。踝关节可进行早期的屈伸活动。手术第2天，患者可在支具的保护下负重行走，术后2～3 d后可以完全负重。术后4周在理疗辅助下可进行肌肉静力性、同心及偏心收缩训练。术后2周可进行游泳及水中行走训练。术后4～6周可进行适度的跑步练习，此后逐渐增加训练强度。术后6周，在可以进行正常训练的时候，允许进行登山训练及间歇性训练。术后6个月，一般可不再进行理疗。对于开放性手术患者，术后患肢一般要石膏或支具固定2周，而进行康复锻炼的时间计划也要比上述要晚些开始。

4 细胞治疗

目前跟腱病主要有保守治疗和手术治疗两种方式。近年来，随着细胞治疗及干细胞治疗技术的发展，人们开始使用细胞疗法和干细胞疗法来促进肌腱的恢复。常用的细胞包括肌腱细胞、胚胎干细胞(ESCs)、骨髓间充质干细胞(BMSCs)、脂肪干细胞(ADSCs)等。体内实验方面，Chen等[11]报道建立肌腱病动物模型，取自体肌腱细胞局部注射可明显改善肌腱的重塑、胶原的合成及拉伸强度的增强；体外实验方面，我们前期利用自行研制的新型细胞循环牵伸器及微沟槽硅树脂培养皿[12]，发现了不同循环牵伸载荷条件下体外培养的人肌腱细胞F-actin发生断裂、解聚[13]，PGE2增加，促进PGE2合成的关键酶磷脂酶A2及环氧合酶1、2表达均升高[14]；PGE2导致肌腱Ⅰ型胶原含量降低，Ⅲ型胶原含量增多，Ⅰ/Ⅲ型胶原比例倒置，单位面积总胶原纤维密度降低，直径变细[15]。成体干细胞中的BMSCs备受关注，被认为是比较理想的促进肌腱再生的细胞来源。实验结果表明，BMSCs对损伤肌腱修复的效果是令人失望的，BMSCs处理过的肌腱组织有28%的异常骨组织生成[16]，而且，BMSCs的移植仅仅在短期内有效诱导肌腱机械性能的提高[17]。2007年Bi等[18]把在人类和鼠类肌腱中发现的独特的细胞群称为肌腱干/祖细胞（TSPCs），这些细胞不仅具有成体干细胞的普遍特征，而且高表达肌腱相关的基因和蛋白，例如I型胶原、黏蛋白C、Scx等，在体外单独培养可再生为类似肌腱样组织。我们的动物实验发现采用肌腱干细胞和富血小板血浆复合后发现富血小板血浆可明显促进肌腱干细胞增殖分化成肌腱细胞，并高度表达肌源性标志物[19]。肌腱干细胞来源于肌腱本身，又具有成体干细胞克隆、增殖、分化的能力，可能在肌腱损伤时具有更好的生物活性和适配性，也许未来我们的研究方向可以更多的去关注肌腱干细胞的增殖、分化。

跟腱病治疗的根本目的在于让患者能够在尽可能短的治疗周期内，在不伴有明显局部疼痛的情况下，尽快让患者恢复到患病前的运动水平。保守治疗通常被认为是治疗的首选。如果保守治疗失败，可优先考虑微创手术，但要严格把握适应证。手术治疗的效果确切，但是恢复周期长，且会引起患者的疼痛及不适感。理想的治疗方法应该是能够让患者在相对较短的时间内解决患者的疼痛及不适感。近年来随着对跟腱病研究的不断深入，跟腱病的治疗方法也越来越多，但对其病因、病理、治疗方法的选择仍有不同的意见，对如何避免术后并发症和保证术后长期满意的疗效，需要我们进一步学习国外的先进经验、加强对肌腱病的基础与临床研究，才能不断提高治疗效果，更好服务于患者。

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