Swanson人工跖趾关节置换术治疗晚期跖骨头骨软骨病

陈兆军王正义 吴俊德 马显志 马占华

（北京中医药大学第三附属医院手足骨科，北京100029）

跖骨头骨软骨病主要表现为跖骨头缺血坏死，又称Freiberg病，多见于第二跖骨，也可发生于其他跖骨头。对于严重的跖骨头骨软骨病，临床上主要是通过各种手术进行治疗。2007年5月至2011年3月我们利用Swanson人工跖趾关节置换治疗该类患者22例，资料完整的19例，总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 临床资料

本组患者19例（36足），男7例（14足），女12例（22足），2例为单侧，17例为双侧；第二跖趾关节16例，第三跖趾关节3例；年龄43～76岁，平均57.8岁。所有患者均有不同程度的跖趾关节疼痛，相应跖骨头下有胼胝体形成，跖趾关节活动度明显受限，术前患病的跖趾关节活动度背伸平均10.6°±2.87°，跖屈18.3°±1.96°。病因不详，其中10例患者有经常穿着高跟鞋病史。负重位X线片示受累跖趾关节间隙变窄，形成关节的趾骨基底和跖骨头骨质均有肿大增生。根据Smillie分期[1]：Ⅲ期1例，Ⅳ期11例，Ⅴ期7例。13例患者合并外翻畸形，2例合并趾间神经瘤。

1. 2 手术方法

足部局部麻醉，驱血带驱血扎于踝上作为止血带应用。取跖趾关节背侧直切口长约2 cm，逐层分离，把伸趾肌腱拉向一侧，暴露跖趾关节，修整增生肿大的跖骨头和趾骨基底，咬除多余骨赘。小摆动锯分别截除跖骨头及趾骨基底处破坏的软骨关节面，注意不要截除过多，骨间隙在0.5～0.8 cm为宜。修整截骨面，分别于远近端逐步扩髓，安装Swanson人工跖趾关节假体，检查跖趾关节活动度及假体稳定程度，满意后缝合关节囊，绷带包扎固定。术后3 d即可穿特制的足外科鞋下地行走，2周拆线，绷带悬吊包扎固定4周。合并外翻者行外翻截骨矫形术；合并跖间神经瘤者行神经松解或神经瘤切除。

1. 3 统计学处理

所有数据采用SPSS11.5统计软件进行处理，采用配对t检验对术前、术后跖趾关节背伸、跖屈角度进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组19例（36足）患者均获得随访，随访时间最长者5年，最短者14个月，平均3.6年。术后患者跖趾关节处疼痛消失，活动自如，活动度显著提高（表1）。

表1 手术前后跖趾关节活动度比较

根据美国足踝外科协会Maryland跖趾关节百分评分法[2]对本组患者进行评估，优为90～100分，26足，占72.2%；良为80～89分，8足，占22.2%；可为70～79分，2足，占5.6%。总优良率为94.4%（图1、2）。

3 讨论

1914年，Freiberg首先报道了6例第二跖骨头缺血性坏死病例[3]。随后其他学者发现类似的病变也可发生于第三、四跖骨头[4]。由于其基本病理改变是跖骨头关节软骨和髓软骨内骨化障碍的非炎症性疾病，故文献中一般称之为跖骨头骨软骨病。目前该病的发病机制仍不清楚，一般认为与急慢性损伤、外翻、服用糖皮质激素药物等有关[5]。对本组病例的观察发现，大部分患者足部有过急慢性损伤病史，13例患者有外翻畸形，但未服用过糖皮质激素药物。通常，临床上以Smillie分期来判断该病的严重程度，并针对不同病期采取不同的治疗方法。

一般认为该病早期可以进行保守治疗，对中晚期患者大部分学者主张早期手术干预[6]。手术方法主要有第二跖骨背侧截骨术、关节滑膜清理术、关节成形术、关节置换术等[6-10]。近些年随着关节镜技术的不断发展和手术范围的不断扩大，利用关节镜技术治疗Freiberg病也被广泛应用于临床[11]。这些方法各有优缺点，跖骨截骨术手术操作技术要求较高，且不能完全解决第二跖骨头处软骨坏死的问题；关节成形术手术操作简单，治疗费用低，但以牺牲第二跖骨长度为代价，长期随访有跖骨头疼痛问题，患者术后还会出现行走推进无力；关节镜技术对操作者要求较高，行关节镜下清理的疗效难以长久维持。

图1 患者，女，56岁，双足外翻畸形20年，伴第二跖趾关节疼痛5年。A.术前双足X线片；B.术后双足X线片；C.随访时双足X线片；D.随访时双足体位像

图2 术中取出的坏死跖骨头

1977年，Bordelon等[12]报道了利用Swanson人工跖趾关节置换术治疗Freiberg病。温建民等[13]也认为该方法具有缓解疼痛、增加关节活动范围、维持足趾长度和外观、减少和预防转移性跖痛等优势。Swanson人工跖趾关节是一种硅胶铰链式关节，与其称之为关节，倒不如称之为能提供活动的植入物更合适，最早由Swanson发明并将其应用于手、足部的小关节，经逐步完善改进后用于手指、跖趾关节的置换，疗效满意[14]。其优点是缓解疼痛、改善活动度及足部外观明显，稳定性强，手术操作简单。但是也有人认为Swanson人工跖趾关节置换术具有感染，跖、趾骨边缘骨折，假体松动、脱位、磨损和断裂，反应性滑膜炎以及假体周围骨质增生等风险[15]。所以对年龄较小的患者不主张选择此手术。另外，对于Smillie分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的患者由于关节破坏不严重，关节尚有一定的活动度，大部分学者也不建议选择行此手术[6,11]。本组病例除外1例为SmillieⅢ期，余均为SmillieⅣ、Ⅴ期，且疼痛严重，关节活动度明显受限，平均年龄57.8岁，通过平均3.6年的随访，未发现上述并发症的发生，总有效率和患者满意率均较高。年龄在40～50岁的6例患者功能评分也均在80分以上，这可能与我们随访的时间较短有关，随着随访时间的不断延长，也可能会发现一些新的问题。

总之，对于年龄较大且处于Smillie分期晚期的跖骨头骨软骨病患者，Swanson人工跖趾关节置换术治疗是一个不错的治疗方法。

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[15]Smetana M,Vencalkova S.Use of a silicone metatarsophalangeal joint endoprosthesis in hallux rigidus over a 15 year period.Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2003,70(3):177-181.