复杂中足损伤分型治疗的初步探讨

洪劲松付小勇 孙占东 潘永雄

（广州市正骨医院足踝外科，广州510045）

中足损伤常由高能量或复杂的运动创伤所致，每年发生率约为1/30000人，占全身骨折的0.4%[1]，是较易漏诊和误诊的足部损伤，有潜在的导致足部急慢性并发症的危险。中足部解剖结构复杂，包含了跖跗关节、跗中关节及跗横关节三个关节区，功能上三个关节区既相互独立又高度协调，共同维持足弓的稳定。每一处解剖结构的破坏都会对足弓的稳定性产生影响，损害足部正常的行走及负重功能。复杂中足损伤由于涉及多个解剖结构，临床诊断及治疗更为棘手。目前临床上对其尚无明确的临床分型指导治疗。笔者将中足损伤按纵向的内、中、外侧柱及辅助区分横向的跖跗关节区、跗中关节区、跗横关节区进行分类，本研究收集的复杂中足损伤，定义为损伤累计至少纵向两柱，横向两个关节区。

本文回顾性分析2005年3月至2010年3月，我院收治且获得随访的20例复杂中足损伤患者资料，现总结如下。

1 资料与方法

1. 1 临床资料

本组20例患者均为闭合性损伤，男12例，女8例；年龄21～59岁，平均32.5岁。致伤原因：交通事故伤9例，高处坠落伤3例，重物砸伤6例，运动伤2例。根据Chiodo和Myerson三柱损伤分型，结合横向的跖跗关节、跗中关节及跗横关节区分型：两柱两关节区损伤7例，两柱三关节区损伤4例，三柱两关节区损伤7例，三柱三关节区损伤2例。2例患者合并踝部骨折。临床表现为中足肿胀、畸形、疼痛及活动受限，12例可见足底皮肤淤斑。所有患者均行足部X线正、侧、斜位检查及CT平扫，并进行数字化重建，术前均予药物消肿，抬高患肢，待软组织情况改善后行闭合或切开复位内固定术。受伤至手术时间为6～12 d，平均9.8 d。

1. 2 治疗方法

本组所有患者均行手术治疗。按照三柱辅助关节分区的分型方法，术中依次重建固定内侧柱、中间柱及外侧柱，并分别处理跖跗关节、跗中关节及跗横关节损伤。

跖跗关节损伤（Lisfranc骨折脱位）：取足背第一、二跖骨间直切口，切口的长短一般为舟骨中点开始至第二跖骨的中点。分离浅筋膜后，将短伸肌腱拉向外侧，显露足背血管在第一、二跖骨间的穿支。结扎或不结扎穿支，清理内侧楔骨和第二跖骨内侧缘之间软组织。如果第四、五跖跗关节有移位，可在第四、五跖骨间做外侧切口。同时松解第四、五跖跗关节，克氏针临时固定第一跖跗关节，复位钳夹住第二跖骨基底的外侧缘和内侧楔骨的内侧，C型臂机观察复位情况。复位的标准：正位片，各关节排列整齐，内侧楔骨到第二跖骨内侧缘的间隙宽度＜2 mm，第二跖骨基底内侧缘与中间楔骨内侧缘应在一条直线上；斜位片，第四跖骨基底内侧缘与骰骨内侧缘应在一条直线上；侧位片，跖骨无跖侧或背侧移位，足弓无塌陷。距骨跖骨角不应超过15°[2]。确认复位后，依次固定第一跖跗关节，第二跖骨基底与内侧楔骨，第二跖跗关节，内侧楔骨与中间楔骨。一般第二跖骨复位后，外侧其他跖骨也随之复位。第三跖跗关节的脱位也是从第三跖骨底向近端纵向固定。以上均用皮质螺钉或跨关节接骨板，不做加压固定。外侧柱活动度大，采用克氏针自相应跖骨基底与骰骨间行弹性固定。

跗中关节损伤：此区损伤主要为楔骨脱位或楔骨骨折脱位，以第一楔骨脱位常见，表现为向内脱位或向外脱位。由于楔骨形态不规则，手法复位困难，且复位后不易维持。我们采用背侧切口，以楔骨为中心，复位后用克氏针经跖楔和舟楔关节纵行固定，对于少见的中间或外侧楔骨骨折脱位，则用克氏针或全螺纹皮质螺钉横行固定。对于多关节损伤，也可采用接骨板螺钉跨关节固定。

跗横关节区损伤（Chopart关节）：跗横关节包括距舟关节及跟骰关节。对于舟骨结节或舟骨背侧边缘撕脱性骨折，如果骨折块较小或无移位，则不会对足内侧柱及足弓造成破坏；如果骨折块较大且移位较多时，则需手术切开复位固定，采用足背内侧切口，用螺钉固定。对于舟骨体部骨折、尤其是粉碎性骨折或骨折脱位经常造成足内侧柱破坏及足弓塌陷，或继发创伤性关节炎。其治疗要点是尽可能达到解剖复位，恢复内侧柱结构及足纵弓，并坚强固定以获得良好愈合[3]。我们通常采用以舟骨为中心的前内侧切口，复位时注意保护距舟关节面及纠正前足内翻，骨质量较好时采用螺钉加压固定，骨质量较差时，将螺钉通过骨折线穿至楔骨固定；粉碎性骨折或脱位时，复位困难，可采用牵开器复位，舟状骨块复位后用跨关节接骨板及位置螺钉固定并将其周围韧带肌腱加强缝合。有压缩缺损的骨折须植骨，最大限度地恢复解剖形状。跟骰关节是构成足外侧纵弓的基本结构，对足的稳定性起到重要作用。不稳定性骰骨压缩性骨折时，关键是恢复骰骨外侧缘的长度，以重建足外侧柱和外侧纵弓的稳定性。复位时引用牵开器张开间隙，恢复外侧柱长度。骨缺损区可用植骨填充。如果移植的骨块能重建骰骨外侧皮质骨的稳定性则用接骨板或螺钉将植骨块与骰骨固定即可；如果骰骨外侧植骨后不能获得可靠固定，可在第五跖骨和跟骨间放置的外固定装置直到骨折早期愈合。如骨折粉碎严重无法复位，则需行关节融合。典型病例见图1、2。

1. 3 术后处理

术后予常规抗感染及消肿治疗，患肢连续使用加压冷疗装置，鼓励患者主动活动足趾，行早期踝关节的功能锻炼。术后均未石膏固定，内固定牢固患者术后2～3周非负重下关节活动，6～8周后逐步开始负重训练，可带支具或支撑较好的矫形鞋负重。术后定期摄片随访，根据X线骨愈合的情况给予患者负重训练。内固定螺钉及接骨板分别在术后5～6个月取出，外侧克氏针固定于术后6～8周拔除。

1. 4 评分标准

观察患者术前、术后的恢复情况，按美国骨科足踝外科协会（AOFAS）中足评分标准，分为优（90～100分）、良（75～89分）、可（50～74分）、差（＜50分）[4]。

2 结果

所有患者均获随访，随访时间12～36个月，平均20.2个月。所有病例术后术口愈合良好，未发生感染，也未发现接骨板螺钉松动、脱出、断裂及异物反应等与内植入物相关的并发症。无患者发生骨不连、骨折畸形愈合等并发症。术后6个月，2例患者行走时仍有足部不适感，1例发生轻度创伤性关节炎。根据AOFAS评分标准，优11例，良6例，可1例，差2例，优良率为85%。

3 讨论

中足包括骰骨、三块楔骨及足舟骨，每块骨骼形态都很复杂，存在很多关节及韧带附着，在功能上连接前足和后足，在站立时通过足弓将人体的重量分散到前、后足各承重点[5]；在行走时起到传递推力的作用。维持中足足弓正常的结构稳定，对发挥站立、行走、奔跑、跳跃等正常生理功能有着重要的意义。中足骨骼主要为松质骨构成，被以薄层皮质骨外壁，因此，这些部位会受到不同程度的损伤而导致关节内骨折，且常为粉碎性和多关节受累。中足损伤，足弓塌陷会影响足部乃至整个下肢的力线分布，继而产生创伤性关节炎等后遗症。但目前中足损伤的治疗还未受到足够的重视。

3. 1 复杂中足损伤的诊断

复杂的中足损伤往往合并其他部位的严重损伤，涉及三柱和三个关节区，往往存在漏诊或部分漏诊，手术处理时也会有遗漏，造成后遗症。文献报道[6]Chopart关节区骨折脱位误诊率达到惊人的41%，这可能与常规的足部X线检查对复杂中足损伤不敏感有关。为减少误诊，应行足部正、侧及斜位X线检查，尤其是侧位X线检查，为很多急诊或年轻医师遗漏的检查。很多学者[6,7]提出“the cyma line”(在正位及侧位上Chopart关节的环状线)的连贯性是诊断Chopart关节损伤的重要指征。Pearse统计后发现正确、仔细地读片对提高中足隐匿性损伤、复杂中足损伤的诊出率有重大意义[8]。对于复杂中足损伤患者，多数学者[9,10]建议行CT扫描，并尽可能行3D重建或数字化重建，以发现微小的骨折及脱位。本组20例病例中，行CT扫描发现了6例常规X线不能发现的骰骨骨折，3例跖骨基底撕脱骨折，5例楔骨压缩性骨折及撕脱性骨折。因此术前CT扫描加三维重建或数字化重建是诊断复杂中足损伤的重要手段。

图1 患者，男，34岁，运动致伤。术前诊断：①第二、三跖骨基底部骨折；②第二、三、四跖跗关节向外脱位；③第一楔骨脱位；④舟骨骨折。A.术前X线片示三柱两关节区损伤；B.切开复位内固定术后X线片

图2 患者，男，44岁，高处坠落伤。术前诊断：①内侧楔骨粉碎性骨折；②骰骨粉碎性骨折；③舟楔关节脱位；④第二跖楔关节脱位。A、B.术前X线片示三柱三关节区损伤；C.足背CT数字化图；D.足底CT数字化图；E-G.切开复位内固定

3. 2 复杂中足损伤临床分型

复杂中足损伤由于涉及多个关节，以往的Lisfranc骨折脱位的分类方法已不能涵盖所有的中足损伤。因此，徐向阳等[11]认为由于严重、复杂的中足损伤日益增多，单纯中足一个结构损伤的情况日渐减少，有必要将中足损伤作为一个整体来分析和讨论。然而目前临床上尚无复杂中足损伤的临床分类方法，Chiodo等[9]根据三柱解剖概念提出“三柱损伤理论”，将跖跗关节损伤分为内侧柱、中柱和外侧柱损伤。他们认为，每一柱均作为一个整体发挥功能，若其中一柱部分骨折或脱位，该柱的其他部分也可受累。其中中柱最常受累且最易发生创伤性关节炎；外侧柱矢状位活动，创伤性关节炎发生率最低。因此，内侧柱和外侧柱损伤更要求解剖复位和坚强固定，其中外侧柱可采用克氏针弹性固定。但三柱分类仅重视了中足纵向的解剖关系，未明确中足中的关节损伤情况，中足关节可分为跖跗关节区：（三块楔骨、骰骨与五块跖骨底构成）跖骨基底间关节，跖楔关节、跖骨-骰骨间关节；跗中关节：楔骨间关节，舟楔关节，骰舟关节；跗横关节（Chopart关节）：距舟关节，跟骰关节。

笔者在三柱分类的理论基础上加入横向关节分区，即通过影像学，首先明确损伤累及的纵柱，再明确损伤累计的关节区，再依据不同的分型制定术前方案，指导临床治疗。

3. 3 三柱辅助关节分区的分型治疗

本组20例病例，术前均常规行足部X线正、侧、斜位及CT扫描检查，依据影像学检查结果，进行三柱辅助关节分区的分型。由于内侧柱及中间柱由独特的骨和韧带连接，对维维持足纵、横弓的形态至关重要；第一、二跖骨间仅有跖侧的Lisfranc韧带连接，缺乏其余4个跖骨间的骨间韧带与强大的背侧横韧带，因此外力作用下骨折脱位多发生在内侧柱、中间柱。外侧柱的限定韧带较少，因此具有较大的活动性[12]。因此，我们手术固定顺序为内侧柱→中间柱→外侧柱，并依次固定跖跗关节区→跗中关节区→跗横关节区，固定原则对内侧柱、中间柱给予牢固固定，而外侧柱给予弹性固定。在选择内固定方法上，依据不同的关节区损伤，分别选择螺钉或接骨板固定，必要时辅以外固定支架固定。笔者体会到，对中足损伤辅助关节分区的分型，具有以下优点：①涵盖了所有的中足损伤，最大限度避免漏诊及延误治疗；②三柱分型确定治疗选择，固定的顺序，注重了足纵弓及横弓的恢复；③两者结合可判断预后，损伤的柱数愈多，累及的关节区愈多，预后会较差。本组中2例AOFAS评分为差的病例均为三柱三关节区损伤。

通过分析随访结果，我们认为复杂中足损伤后进行精确分类，早期手术治疗，精确复位重构足弓并早期得到功能锻炼的患者其疗效较好，不仅功能恢复较好较快，其术后发生并发症的几率也较低。因此，对于复杂中足损伤应在充分了解功能解剖、创伤病理的基础上精确分类，早期手术，解剖复位，牢固内固定，这样才能得到较好的治疗效果。复杂中足损伤由于其涉及多个关节区，治疗困难，本组病例较少，其临床分型的指导意义有待临床进一步检验。

[1]Grivas TB,Vasiliadis ED,Koufopoulos G,et al.Midfoot fractures.Clin Podiatr Med Surg,2006,23(6):323-341.

[2]Myerson MS,Fishe RT,Burgess AR,et al.Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints:end results correlated with pathology and treatment.Foot Ankle,1986,6(5):225-242.

[3]Penner MJ.Late reconstruction after navicular fracture.Foot Ankle Clin,2006,11(1):105-119.

[4]Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,mid foot,hallux and lesser toes.FootAnkle Clin,1994,15:349-353.

[5]Queen RM,Mall NA,Hardaker WM,et al.Describing the medial longitudinal arch using footprint indices and a clinical grading system.FootAnkle Int,2007,28(4):456-462．

[6]Kotter A,Wieberneit J,Braun W,et al.The Chopart dislocation.A frequently underestimated injury and its sequelae.A clinical study.Unfallchirurg,1997,100(9):737-741.

[7]Langenhan R,Kohler G.Chopart dislocation--a simple diagnosis?Unfallchirurg,2009,112(6):596-600.

[8]Pearse EO,Klass B,Bendall SP.The'ABC'of examining foot radiographs.Ann R Coll Surg Engl,2005,87(6):449-451.

[9]Chiodo CP,Myerson MS.Developments and advances in the diagnosis and treatment of injuries to the tarsometatarsal joint.Orthop Clin NorthAm,2001,32(1):11-20.

[10]Sherief TI,Mucci B,Greiss M.Lisfranc injury:how frequently does it get missed?And how can we improve?Injury,2007,38(7):856-860.

[11]徐向阳,李鸿庆,刘津浩,等.复杂中足损伤的临床治疗.中华创伤骨科杂志,2009,11(6):516-519.

[12]喻鑫罡,施忠民,李晓林,等.中足三柱理论在跖跗关节损伤治疗中的临床应用.中华创伤骨科杂志,2010,12(5):413-416.