中耳炎手术中面神经定位和辨认的临床研究

赵东 郭龙梅 徐平

面神经是面部肌肉主要的运动神经，许多因素可导致其损伤，引起面肌瘫痪、萎缩，最终引起面部畸形，严重影响面部美观、功能和生活质量[1]。由于面神经结构的复杂性，尤其是埋藏在颞骨内的面神经走行隐蔽，在中耳手术中易被损伤导致医源性面神经麻痹。据文献报道耳科手术时面神经损伤的发生率约0.6%～3.7%，再次手术时发生的概率为4%～10%[2]，因此，中耳手术中的面神经问题是一个难点。本文总结185例行乳突根治术或加鼓室成形术的慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤中耳炎患者手术资料，对中耳手术中面神经的定位及辨认方法总结报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集哈尔滨医科大学附属第四医院耳鼻咽喉科自2008年1月～2010年12月收入院的185例(均为单侧)需行乳突根治术或加鼓室成形术的慢性化脓性及胆脂瘤中耳炎患者的手术资料，对其术中面神经探查定位及辨认方法进行总结。其中慢性化脓性中耳炎83例，胆脂瘤中耳炎102例，乳突根治术加行鼓室成形术73例；男97例，女88例；年龄20～67岁，中位年龄45.6岁。病程3～32年，平均13.4年。所有患者术前均行64排中耳CT及纯音听阈检查，术前均无面瘫。

1.2手术方法 所有病例均于全麻下行开放式乳突根治或加鼓室成形术。手术取耳后切口，于骨膜下钝性分离外耳道后壁、上壁至鼓环，探到上鼓室、鼓窦入口，充分暴露外耳道乳突及上鼓室、鼓窦外侧壁，在低倍显微镜下行乳突轮廓化，磨低外耳道后壁，开放上鼓室外壁，断桥，开放后鼓室，在高倍显微镜下彻底清除病变组织，用小刮匙和钩针剥除面神经正常走行途中的肉芽或胆脂瘤上皮，术中根据存在的面神经解剖定位标志如匙突、水平半规管、锥隆起等进行面神经定位及鉴别，并注意保护面神经。抗生素冲洗术腔，对能够进行听力重建者，取颞肌筋膜和自体骨一期修复鼓膜与听小骨，术腔内放置含有抗生素的明胶海绵，成形外耳道并将皮瓣翻于乳突腔内，填塞碘仿纱条，逐层缝合切口，术毕。术后应用抗生素5～7天，耳道内碘仿纱条于术后两周撤除，耳甲腔内放置含有氯霉素的小纱条压实，每日换药。术后随访3～6月。

2 结果

2.1面神经变异情况 面神经裸露58例(其中经术前CT检查发现16例),其中面神经管骨裂29例，占50%(29/58)，这29例中21例的骨裂在水平段和锥段，6例在匙突和膝状神经节处，垂直段最少仅2例。3例面神经骨管呈驼峰样，突出于外半规管凸，其中1例在其之前转向下行。

2.2面神经探查定位标志

2.2.1面神经鼓室段定位标志 本组病例中发现33例匙突消失，25例齿突遭到破坏，19例砧骨短突遭到破坏缺失或移位(图1)。

2.2.2面神经乳突段定位标志 本组病例中除6例面神经锥段位于水平半规管稍外侧外，其余均与水平半规管在同一垂直面，与面神经关系恒定；另有12例水平半规管遭到破坏或骨质增生。23例硬化型乳突患者二腹肌脊不明显，14例大胆脂瘤患者的二腹肌脊被破坏。

2.2.3鼓索神经 本组患者鼓索神经从垂直段处发出变异较大，有33例发生变异，距离茎乳孔远端1～11 mm不等。18例鼓索神经被肉芽组织或胆脂瘤包裹，需完整清除病变组织后才能暴露鼓索神经。

2.3面神经与肉芽组织的关系 本组185例面神经与肉芽组织的关系主要有下列三种情况：①78例肉芽组织覆盖于神经表面，肉芽易于辨认、分离；59例面神经表面可见血管纹(图2)；②47例肉芽包裹神经(图3)；③24例肉芽组织来自于面神经本身。

图1 砧骨短突遭到破坏缺失 图2 面神经水平段表面见血管纹 图3 面神经水平段肉芽生长

3 讨论

在中耳手术中，准确快速地定位面神经可有效缩短手术时间，减少手术并发症。手术中面神经的定位主要是根据固定的解剖学标志[3]，如水平半规管、鼓索神经、砧骨短突、二腹肌嵴、匙突等。但上述标志可由于各种原因而消失、破坏或观察不清,例如术腔充满鳞状上皮或肉芽者；胆脂瘤侵犯镫骨板上结构、破坏了匙突或形成水平半规管瘘等病变；这些因素都可能妨碍术中面神经的快速定位，从而影响手术进程。当出现此种情况时，往往需要术者根据术中情况，联合多个定位标志方可很好的进行面神经定位。例如在面神经鼓室段中，本组病例中有25例齿突遭到破坏，借助残余的齿突与匙突和膝状神经节构成的三角[4]，其内走形面神经，从而定位面神经。面神经位于匙突上方,可以先定位匙突,在其前上方即可找到面神经水平段，在上下方向上与面神经部分重叠，而在前后方向则完全重叠，所以处理匙突附近病变时应由后向前。面神经锥段位于水平半规管中后1/3交点的下方1～2 mm，可依靠水平半规管这个比较恒定的解剖标志定位面神经，但本组病例中有12例水平半规管遭破坏或骨质增生，可以先定位二腹肌嵴，面神经锥段向下与二腹肌嵴前端连线可以定位面神经垂直段，从而再定位面神经，面神经位于二腹肌前方。

影响面神经定位及辨认的另一个重要因素是面神经解剖变异发生率高，最常见的面神经畸形是面神经骨管有不同程度的缺损(骨裂)[5]，文献[6]报道颞骨标本观察显示面神经管骨裂的发生率为55%，其中91%位于鼓室段，9%位于乳突段，乳突段的所有骨裂中79%开口到面神经隐窝，21%开口到鼓室窦面神经后气房。本组病例中面神经管骨裂29例，其中水平段和锥段最多，其次是在匙突和膝状神经节处，垂直段最少，这可能与本组手术从后向前的观察角度以及后鼓室开放的程度(即面神经骨管暴露的程度)有关。

当乳突、鼓室充满肉芽或胆脂瘤时，往往会给面神经与肉芽的辨认造成困难，对此，国内外有学者提出面神经微血管也可作为术中快速定位面神经的标志[7，8]。本组病例亦发现面神经水平段骨管内的微血管，可直接定位面神经,也可作为其他方法难以定位面神经时的补充。此法定位面神经、判断有无骨管裂隙或神经裸露简单易行，无需借助其他特殊的仪器和设备，在手术显微镜下即可观察到面神经骨管颜色改变，有利于避免医源性面瘫的发生，适用于砧骨短突、二腹肌嵴、匙突等标志已经难以找到时。本组病例中肉芽包裹面神经的情况多见于垂直段，骨质破坏严重，分离肉芽组织时应从病灶下端开始向上沿神经走行进行，同时注意神经内侧病灶的清除。肉芽组织来自于面神经本身时应暴露上端或下端的正常神经后再向病灶方向探查，同时注意区分是部分还是全部神经病变。

尽管中耳术后面神经损伤有多种修复方法，但是面瘫带给患者的痛苦是明显的[9]。面神经的解剖学特点决定了中耳手术的难度和复杂性，因中耳炎患者往往有骨质破坏及肉芽增生，造成部分标志的缺失或变异，所以应尽可能参照术野内的多个可见解剖标志综合判断，从而提高面神经定位和辨认的成功率。本组病例中，中耳乳突的固定标志是面神经定位最常用的参照物，其中以水平半规管的位置最恒定，根据砧骨、水平半规管、匙突等相对固定的参照物定位面神经，可提高手术的安全性。同时应考虑到每个患者的病情及面神经的解剖变异都不同，避免面神经的损伤还是以熟悉面神经的应用解剖和提高手术技能为主。

4 参考文献

1 Morgan Stuart R, Byrne PJ. The importance of facial expression and the management of facial nerve injury[J]. Neurosurg Quart, 2004, 14:239.

2 Kizilay A，Aladag I，Cokkeser Y，et al. Effects of partial neuromuscular blockade on facial nerve monitorization in otologic surgery[J]. Acta Otolaryngol，2003，123：321.

3 杜长生，王社军，王建祯，等.面神经颞骨内段显微解剖及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志， 2010，28：119.

4 迟鲁放，王璟.中耳手术中的面神经定位[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41：5.

5 Lowry TR , Gal TJ , Brennan JA. Patterns of use of facial nerve monitoring during paroid gland surgery [J]. Otolaryngol Head Neck Surg , 2005,133:313.

6 Guntinas-Lihcius O,Streppel M,Stennert E.Postoperative function evaluation of different reanimation techniques for facial nerve repair[J].AM J Surg,2006,19:61.

7 陈兵，戴文镶，迟放鲁，等．面神经周围微血管丛分布的临床研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41：9.

8 Chen B, Zhuang P,Yuan Y, et al. The significance of assessing the perineural vascular plexus for locating the facial nerve inmicrosurgery of the ear [J]. Acta Otolaryngol, 2007, 127:1 000.

9 Kamijo Y, Koyama J, Oikawa S, et al.Regenerative process of the facial nerve: rate of regeneration of fibers and their bifurcations[J].Neurosci Res, 2003,46: 135.