二尖瓣乳头肌部分撕裂1例病例讨论

王 勇，李文喆，赵爱琴

二尖瓣乳头肌部分撕裂1例病例讨论

王 勇1，李文喆2，赵爱琴1

二尖瓣;乳头肌撕裂

1 病例报告

患者男，52岁，汉族。主诉“受凉后全身乏力、高热，伴频繁出汗、食欲缺乏2个月，心脏超声检查异常”，2012－06－25入院。患者于2个月前受凉后全身乏力、发热，体温最高至39.0℃，伴有频繁出汗，食欲减退，无胸痛心悸。外院心脏彩超提示左心增大，二尖瓣后叶团块状回声并二尖瓣后叶裂，不除外感染性心内膜炎;二尖瓣中量反流，主动脉瓣少量反流，少量心包积液、左室舒张功能减低。CT报告心脏增大，右侧胸腔少量积液，脾大，脾下极后缘低密度影，脾下极后方结节影，提示脾栓塞。给予青霉素治疗7 d，期间多次血培养正常，体温逐渐正常。为进一步治疗入院。患者10年前因车祸致右侧肋骨骨折，左胸部受挤压。无高血压、风湿、结核等病史，无药物过敏史，无手术史。

入院时查体:体温38.5℃，营养一般，贫血貌，全身未见皮疹及异常结节。口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常。心率103次/min，律齐，心界略向左扩大，二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音，心包摩擦音未闻及。入院后完善检查，血红细胞3.64×1012/L，血红蛋白98 g/L，中性粒细胞81%，淋巴细胞14.4%，红细胞沉降率34 mm/h，血β2微球蛋白0.46 mg/dl，血生化未见显著异常，甲状腺功能正常，肿瘤标志物在正常范围，多次血培养无异常。心电图大致正常，胸片正常。心脏超声:二尖瓣腱索断裂［或乳头肌(papillary muscle，PM)部分撕裂］并重度关闭不全，左心明显扩大，主肺动脉内径增宽(图1)。下肢动静脉超声正常。诊断:(1)二尖瓣腱索断裂，PM部分撕裂，亚急性感染性心内膜炎;(2)二尖瓣关闭不全，心功能Ⅲ级(NYHA分级)。

住院期间给予利尿、改善心功能、抗感染、预防血栓形成、控制心律等药物治疗，患者症状有所缓解。心外科会诊意见:(1)二尖瓣PM断裂可能性较大;(2)心室扩大，有外科手术指征;(3)建议行冠脉造影后转入心外科继续治疗。患者拒绝进一步外科治疗，病情稳定后，2012－07－04出院。

图1 患者2012－06－28心脏超声图像

2 讨 论

2012－08－11举行病例讨论会，我科全体医师及外请专家就该患者的诊断和治疗问题展开讨论。

2.1 PM－腱索－瓣膜病特点 心脏瓣膜病系心脏瓣膜(包括瓣叶、腱索及PM)的结构毁损、纤维化、黏连、缩短，黏液瘤样变性，缺血性坏死，钙质沉着或者先天发育畸形。

2.1.1 解剖特点 PM是二尖瓣结构的肌性部分，较右室的强大，分为前外侧组(前组)和后内侧组(后组)，均连于室壁，前组起源于左室前壁中下1/3处，后组于室间隔与左室后壁交界之间，每组PM的头部各向两个瓣叶发出1/3的腱索，其尖端指向相应的瓣叶交界处。收缩期PM呈垂直位，使腱索与瓣叶之间产生最理想的垂直牵引力，心室射血期牵引瓣叶使之对合。如果PM功能紊乱可产生不同程度的持续性或间歇性的二尖瓣关闭不全。

2.1.2 PM断裂的流行病学 心脏破裂占急性心肌梗死患者的3% ～5%，占急性心肌梗死死亡的10% ～20%，主要为左室游离壁破裂、右室游离壁破裂，室间隔破裂和PM断裂相对少见［1］。PM断裂时产生器质性缺血性二尖瓣反流，多迅速发生急性左心衰竭、心源性休克，是急性心肌梗死的致死性并发症，这一点逐步被临床认识并重视［2－6］。近年来，外伤导致PM断裂的病例也时有报道。

2.1.3 PM断裂的病因 常见的原因为心肌梗死、感染所致，其中心肌梗死引起PM断裂发生率为1%，其中心肌梗死3 d内多发，病死率高，其他少见的原因有黏液性变性、淀粉样变性、外伤等，而在心脏外伤中，以心脏挫伤、心脏裂伤、心包压塞常见，二尖瓣PM断裂却相对少见［7］。PM断裂分为完全型及部分型，完全断裂为临床急重症，往往出现急性心力衰竭，需手术治疗，较多患者猝死，部分断裂常常在尖部或头部，并不一定导致巨大瓣膜反流，较多见且不立即致命。

2.1.4 PM与心肌梗死的联系 二尖瓣PM接受冠状动脉前降支的对角支和回旋支的分支供血。这几支血管如果发生粥样硬化或栓塞，就可致相应的PM病理组织学的损伤(缺血、变性、坏死等)，从而收缩无力或断裂，造成二尖瓣关闭不全，即反流形成。冠状动脉粥样硬化性心脏病患者经心导管检查约3%有二尖瓣关闭不全。急性心肌梗死病例中，PM可因急性缺血性坏死而在数小时内完全断裂，早期即呈现严重的二尖瓣关闭不全。部分患者心肌梗死未引起PM完全断裂，坏死的心肌组织逐渐被纤维组织所替代，在心肌梗死后2个月以上才呈现二尖瓣关闭不全。

2.2 专家点评 褚秀芬主任医师(解放军309医院):该患者为中年男性，既往身体健康，无心脏病病史，其发病特点:(1)缓慢起病，初始症状不典型;(2)患者入院前曾有发热病史，青霉素治疗有效;(3)心界略向左扩大，二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音，提示心脏损害的存在;(4)10年前因车祸致右侧肋骨骨折，左胸部受挤压，该外伤病史可能导致心脏的结构性损伤;(5)瓣膜关闭不全，引起心脏扩大，是导致心功能不全的病理基础;(6)瓣膜病最常受累的瓣膜为二尖瓣，其次为主动脉瓣;(7)超声心动图显示二尖瓣腱索与一异常小团块相连，该异常团块边界清晰，形态不规则，回声与PM回声相似，瓣叶呈部分连枷样运动，考虑为部分PM断裂［8－10］。结合超声科和心外科会诊意见，倾向于诊断为外伤性PM撕裂。关于治疗，如损伤轻微，早期无症状时可观察;如病情进展迅速，应积极干预，治疗的策略有内科对症处理和外科手术治疗［11］。患者病情逐步加重，有心脏扩大，存在血流动力学异常，外科手术指征明确。

赵玉生教授(解放军总医院老年心血管内科):患者的诊断有三个关键问题:(1)瓣膜病的确切诊断，同意超声心动图报告和褚秀芬主任医师的意见。患者病变的位置在PM，但不是PM的横向断裂，而是沿PM长轴方向的纵行撕裂，当然，也有可能累及腱索和少量瓣膜。(2)关于患者的病因。在外伤性危重患者中，心脏损害的发生率较高，但初诊时的检出率较低。本患者有可疑的心脏外伤病史，但又不十分典型。临床上的典型病例提示，拳击、碰撞、挤压甚至喷嚏都有可能造成PM的损伤［12］。轻微的损伤表现不典型，可在数年甚至更长的时间内无临床症状。这提示临床医师，当遇到胸部撞击伤患者时，除了注意胸壁、肋骨、肺的损伤外，还应警惕是否合并心脏的损伤，应根据患者的受伤史、作用力大小、着力部位，结合临床表现的动态演变、必要的辅助检查结果进行综合分析，以便及早诊断和及时处理，提高救治水平［13］。(3)感染性心内膜炎的诊断。依据欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)年会上公布的2009版ESC《感染性心内膜炎预防、诊断和治疗指南》，感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)的诊断摒弃了沿用多年的急性、亚急性和慢性心内膜炎分类方法，提出超声心动图和血培养是诊断IE的两块基石。诊断IE的超声心动图3项主要标准是赘生物、脓肿和人工瓣膜裂开(超声表现为瓣周漏，可伴或不伴瓣膜的摇摆运动)。本例有发热和脾栓塞病史，有乳头及撕裂证据，瓣膜无赘生物和脓肿，多次血培养阴性，皮肤无特异性损害。目前IE诊断不能成立，但患者存在瓣膜损伤［14］，应积极控制该病的危险因素，做到防患于未然。总之，本病例是一个非常有意义的PM部分撕裂的患者，认真总结诊治经验，有助于提高对PM病变的认识，有助于甄别不同瓣膜结构病变的细微的临床差异，有利于预防和控制感染性心内膜炎。

［1］刘坤申.急性心肌梗塞并发心脏破裂［J］.中国循环杂志，1987，2:325.

［2］张 辉，尾辻豊，植村健，等.心肌梗死所致缺血性二尖瓣反流机制的探讨［J］.中华心血管杂志，2004，32(2):313.

［3］周亦秋，杨国君.急性心肌梗死后缺血性二尖瓣反流与预后的关系［J］. 浙江临床医学，2006，8(3):279－280.

［4］李效寅，于 霆，贺玉英，等.心肌梗死时二尖瓣反流与乳头肌功能障碍关系的探讨［J］.临床超声医学杂志 ，2004，6(2):86－88.

［5］吴胜楠，张少文，吴盛标，等.缺血性二尖瓣反流发生机制的探讨［J］. 中国实用内科杂志，2000，20(9):529－530.

［6］Cohn L H，Rizzo R J，Adams D H..The effect of pathophysiology on the surgical treatment of ischemic mitral regurgitation:operative and late risks of repair versus replacement［J］.Eur J Cardiothorac Surg，1995，9(10):568 －574.

［7］张永清.心脏大血管损伤43例救治分析［J］.中华急救医学，2003，23(9):654.

［8］Kerut E K，Hanawalt C，Everson C.Echo features of posteromedial papillary muscle rupture without papillary muscle prolapse into the left atrium［J］.Echocardiography，2011，28(9):1046 －1048.

［9］王记文，张 军，朱永胜，等.彩色多普勒诊断外伤性二尖瓣乳头肌断裂1例［J］.心脏杂志，2005，17(5):312－314.

［10］庄瑞玲.二尖瓣腱索断裂的超声心动图诊断与临床分析［J］. 黑龙江医学，2012，36(2):123－124.

［11］Correia P M，Coutinho G F，Antunes M J.Severe tricuspid regurgitation after traumatic papillary muscle rupture［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2012，41(5):e128.

［12］Hung J，Solis J，Handschumacher M D.Persistence of mitral regurgitation following ring annuloplasty:is the papillary muscle outside or inside the ring? ［J］.J Heart Valve Dis，2012，21(2):218 －224.

［13］蒋振斌，王 哲，范 青.心脏大血管创伤的诊断与处理［J］.中华急诊医学杂志，2003，12(3):105.

［14］Fradley M G，Picard M H.Rupture of the posteromedial papillary muscle leading to partial flail of the anterior mitral leaflet［J］.Circulation，2011，123(9):1044 －1045.

R542.5

王 勇，男，1974年出生。硕士，副主任医师。主要从事心内科临床工作。

1.100034 北京，解放军第309医院旃坛寺门诊部;2.100010，首都医科大学附属北京中医医院(2012－09－26收稿 2012－10－18修回)

(责任编辑 梁秋野)

专家论坛