超声引导下腹腔神经丛阻滞术治疗顽固癌性腹痛

史昌乾，张 硕，廖 威，朱 江，赵 岩

超声引导下腹腔神经丛阻滞术治疗顽固癌性腹痛

史昌乾1，张 硕2，廖 威2，朱 江2，赵 岩2

目的评价超声引导下淋巴结内腹腔神经丛阻滞术对晚期顽固性癌性腹痛的止痛效果及安全性。方法选取35例后腹膜广泛淋巴结肿大，并融合成团块状的晚期癌症患者，在超声引导下经皮腹前壁穿刺行淋巴结内腹腔神经丛无水乙醇阻滞术，记录患者术后疼痛视觉模拟评分(VAS)、吗啡摄入量和不良反应。结果35例术后第2、4、8、12周的止痛有效率分别为97.14%、91.18%、84.37%、73.33%，术后不同时间有效率间差异无统计学意义(P＞0.05)。术后2～12周患者的疼痛视觉模拟评分(VAS)和吗啡摄入量均显著低于术前，差异有统计学意义(P＜0.01)。术中、术后未发生严重并发症。结论对晚期后腹膜广泛淋巴结肿大并融合成团块状的顽固性癌性腹痛患者，采用超声引导下经腹前壁途径淋巴结内腹腔神经丛阻滞疗法，镇痛效果确切，安全性高。

疼痛;超声;无水乙醇;腹腔神经丛;阻滞术;淋巴结

R614.4

经皮腹腔神经丛阻滞术(neurolytic celiac plexus block，NCPB)是缓解上腹部癌性顽固性腹痛的有效方法［1，2］，在临床上被广泛应用，绝大部分采用 CT 引导脊柱旁路途径，很少有超声引导经腹前壁途径的报道［3－5］。本研究选取了2007－07至2011－03我院收治的后腹膜广泛淋巴结肿大的晚期腹部癌症患者35例，均为晚期顽固性癌性腹痛。在超声引导下行腹腔神经丛阻滞术，取得了较好的镇痛效果。

1 对象与方法

1.1 对象 35例中，男24例，女11例，年龄35～79岁，平均(57.21±10.53)岁，所有病例均经临床、影像学或病理学确诊。其中胰腺癌12例，胃癌9例，结肠癌8例，肝癌5例，胆管癌1例，均伴有胰腺后方后腹膜淋巴结广泛肿大并融合成团块状。术前患者每日口服硫酸吗啡控释片90～150 mg，且疼痛视觉模拟评分(visual analogue pain scales，VAS)≥5 分。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 (1)禁食水12 h，术前镇静止痛;(2)术前检查血小板和凝血功能;(3)建立静脉通道，纠正水电解质紊乱，补充血容量;(4)常规监测血压、心率、脉搏及血压饱和度;(5)术前对患者说明治疗过程，消除患者恐惧，取得配合。

1.2.2 NCPB定位与操作 患者取仰卧位，在超声(西门子G50和GE－LOGIQ7型超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz)引导下，经腹前壁选择可清晰显示腹腔动脉和肠系膜上动脉周围肿大淋巴结的切面作为穿刺治疗的最佳切面，确定穿刺点、进针角度和进针深度。以COOK公司DCHNS型可控弯针(外针20 G、内针23 G)在超声实时引导下穿刺肿大淋巴结及腹膜后间隙，多点注射无水乙醇，观测乙醇弥散范围(图1)。若穿刺路径无法避开胃、肠道、胰腺及肝脏左叶时，可以穿过这些脏器(图2)。阻滞时视患者的耐受程度和肿大淋巴结数目分1～3次完成乙醇注射，每次间隔1～2 d，每次乙醇用量视肿大淋巴结体积、数目及患者耐受程度而定，本研究最少用量15 ml/次，最大用量30 ml/次。术后仰卧12 h，监测呼吸、心率、血压，并给予补液、抗感染及对症处理。术后视患者的疼痛程度调整口服硫酸吗啡控释片用量。

图1 超声引导淋巴结内阻滞

图2 经肝脏穿刺腹膜后肿大淋巴结

1.2.3 观察指标 记录术前及术后第2、4、8、12周时疼痛VAS评分和各时间段的硫酸吗啡控释片用量。

1.2.4 镇痛效果评定标准 采用VAS加权计算法，VAS加权值=［(治疗前的 VAS评分－治疗后的VAS评分)/治疗前的VAS评分］×100%。疗效判定标准［6］:(1)临床治愈:VAS加权值≥75%;(2)显效:50%≤VAS加权值＜75%;(3)有效:25%≤VAS加权值＜50%;(4)无效:VAS加权值＜25%;(5)有效率=(临床治愈+显效+有效)/(总例数－死亡例数)。

1.3 统计学处理 用SPSS 12.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，多组均数比较用方差分析，组间比较用q检验;计数资料以百分率表示，多组间比较用χ2检验。

2 结 果

2.1 疼痛视觉模拟评分及吗啡摄入量 35例患者在阻滞术后2～12周，吗啡摄入量和疼痛VAS评分均显著低于术前，差异有统计学意义(P＜0.01);术后第8周、第12周吗啡摄入量和疼痛VAS评分均显著高于术后第2周(P＜0.01)，术后第12周吗啡摄入量和疼痛VAS评分均显著高于术后第4周、第8周(P ＜0.01，表1)。

2.2 镇痛效果 术后第2、4、8、12周的镇痛有效率分别为97.14%、91.18%、84.37%、73.33%，不同时间段有效率间差异无统计学意义(χ2=7.135，表2)。

表1 晚期顽固性癌性腹痛患者治疗前后不同时间吗啡摄入量及疼痛VAS评分比较(±s)

表1 晚期顽固性癌性腹痛患者治疗前后不同时间吗啡摄入量及疼痛VAS评分比较(±s)

注:与术前比较，①P＜0.01;与术后第2周比较，②P＜0.01;与术后第4周比较，③P＜0.01;与术后第8周比较，④P＜0.01

时间 例数 VAS(分) 吗啡摄入量(mg/d)术前－ ＜0.01 ＜0.01 35 7.5±1.1 137±18术后第2周 35 2.6±0.7① 24±11①术后第4周 34 3.0±0.9① 29±13①术后第8周 32 3.5±0.8①② 40±12①②术后第12周 30 4.4±1.0①②③④ 54±14①②③④F－ 162.014 389.154 P

2.3 阻滞术后腹膜后转移淋巴结情况 在阻滞术后2～12周的随访中，CT检查结果显示:治疗靶点处的转移淋巴结均有程度不同的低密度坏死和缩小。

表2 晚期顽固性癌性腹痛患者治疗后不同时间镇痛效果比较 (n;%)

2.4 并发症 21例术后出现一过性血压下降，下降幅度 10～30 mmHg，心率增快(100～130次/min)，适当补液后血压、心率恢复至术前水平;20例术后出现上腹部和背部胀痛及烧灼样疼痛，多在术后48 h消失;9例术后出现一过性面部潮红、头晕，未经处理自行消失;6例术后出现不同程度的腹泻，给予对症处理后2～3 d缓解;3例术后腹腔内出现少量积液(平卧位，盆腔积液最大深度约2～3 cm)未行特殊处理，多在术后3～5 d显著减少;1例术后发生短暂左侧下肢麻木，给予营养神经药物，3周后下肢麻木逐渐消失;30例通过腹腔脏器(8例肝左叶、9例胃、7例胰腺、6例肠管)穿刺肿大淋巴结，术后均未出现明显消化道瘘、胰瘘、腹腔大出血等严重并发症。

3 讨 论

晚期上腹部癌症患者后腹膜淋巴结常广泛肿大并融合成团，腹腔神经丛全部或大部分被肿大的淋巴结侵犯、包埋。此时，上腹部疼痛不仅由癌肿直接累积所在脏器的内脏神经引起，还由后腹膜广泛肿大的淋巴结侵及腹腔神经丛所致［7］。本研究在超声引导下对腹腔神经丛区域的肿大淋巴结及腹膜后间隙进行穿刺，并注射无水乙醇，消融治疗肿大淋巴结和包埋在淋巴结中的腹腔神经丛，以达到镇痛的目的。

本研究显示，术后第2～12周患者的疼痛VAS评分较术前显著降低(P＜0.01)，而且术后2～4周CT扫描均能见到转移淋巴结不同程度坏死和缩小，说明该方法既能阻滞腹腔神经丛，从而阻断来自内脏的交感传入神经通路，又能消融治疗转移肿大淋巴结，达到镇痛的目的。患者在术中、术后均未发生严重并发症，显示了该方法的安全性。术后经12周随访发现，患者的疼痛VAS评分和吗啡摄入量随病情进展而增加(P＜0.01)，说明疼痛有复发趋势，其主要原因是随着病情的逐渐恶化，癌肿进一步侵犯机体内脏和神经组织，其次是经乙醇损毁的神经组织有再生可能［8，9］，再者是无法在所有肿大淋巴结内均匀弥散乙醇。因此，要想获得更好的镇痛效果，需要重复消融治疗或多种抗肿瘤方法联合应用。

本疗法是在超声引导下进行阻滞，超声属实时引导，能实时动态显示穿刺针行径和针尖到达的位置，并且操作相对简单、灵活，耗时短，在较大程度上提高了穿刺技术的精确度和安全性［10］。但是，超声显像整体观差，易受胃肠道气体干扰，且对深部组织因声衰减而显示欠清晰等因素，在一定程度上限制了其应用范围［10］。笔者认为，术前联合应用CT和超声检查，综合分析腹腔神经丛区域的解剖结构，以及选择合适的病例，基本上可以弥补上述超声引导时的不足。本组病例均为腹壁相对较薄，无明显胃肠道胀气，术前经禁食水12 h后，术中可以清晰显示腹膜后结构，基本满足穿刺引导需求。本组仅1例在超声引导治疗时部分肿大淋巴结边界显示不确切，而转为CT引导治疗，其余34例在超声引导下均可清晰显示腹腔神经丛区域肿大淋巴结边界、穿刺针尖具体位置以及乙醇在肿大淋巴结和后腹膜间隙内弥散情况。

经腹前壁行NCPB时，穿刺点和穿刺角度受骨性结构限制较少，可灵活选择穿刺点和调整穿刺针方向，进行多点注射，便于乙醇在淋巴结内及腹膜后间隙达到最大弥散范围。同时经腹前壁穿刺时患者取仰卧位，相对较为舒适。但是大多数穿刺路径无法避开肝左叶、胃肠道、胰腺等腹腔脏器，穿刺后有发生消化道瘘、胰瘘等危险性的可能［11］。为减少上述并发症，笔者采用COOK公司可控弯针(外针20 G、内针23 G)进行穿刺，该穿刺针内针头端可弯曲呈弧形，通过旋转和拉送内针，可完成围绕外套针头端的多角度注射，可明显减少因调整穿刺针角度而反复穿通上述脏器的次数，降低上述并发症发生几率。通过腹腔脏器的穿刺，术后均未出现明显消化道瘘、胰瘘等严重并发症。

超声引导经腹前壁NCPB的注意事项及应用体会:(1)腹壁相对较薄，无明显胃肠道胀气者，适合超声引导。穿刺时需用探头适当加压，使该区域胃肠道管腔处于压闭状态，可减少胃肠道气体对图像的干扰，同时也缩短了腹壁与肿大淋巴结间距离，有利于提高穿刺精准度。(2)阻滞治疗时乙醇推注要缓慢，用量视患者的忍耐程度和乙醇弥散范围而定，同时要监测心率、血压等生命体征，若患者出现血压下降等生命体征的变化，暂停推注乙醇并及时对症处理，待症状缓解后继续治疗。(3)阻滞治疗时需注意不要在淋巴结背侧缘及其后方注射无水乙醇，防止乙醇向后方弥散损伤脊神经根致下肢麻木甚至瘫痪。本组1例术后自述左侧下肢麻木，经静脉给予营养神经药物，3周后下肢麻木逐渐消失。(4)术后第2～12周吗啡摄入量均显著低于术前，且在术后第2周时最低，然后随着病程的进展吗啡摄入量呈逐渐增加趋势(P＜0.01)，因此对NCPB术后患者的定期随访是正确指导其合理用药的关键，也是行下一次NCPB治疗的依据。

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Ultrasound－guided percutaneous neurolytic celiac plexus block in treatment of intractable carcinomatous abdominal pain

SHI Changqian1，ZHANG Shuo2，LIAO Wei2，ZHU Jiang2，and ZHAO Yan2.1.Department of General Surgery，Dalian Hospital of Liaoning Provincial Corps，Chinese People’s Armed Police Forces，Dalian 116013，China;2.Liaoning Provincial Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Forces，Shenyang 110034，China

ObjectiveTo evaluate the effect and safety of ultrasound－guided neurolytic celiac plexus block of metastatic lymph nodes in treatment of intractable carcinomatous abdominal pain.Methods Thirty－five patients with advanced stage cancer were treated with ultrasound － guided neurolytic celiac plexus block through anterior abdominal approach into lymph nodes.All the patients were accompanied by enlarged retroperitoneal lymph nodes and celiac plexus involvement fused into masses.The pain VAS was assessed，oral morphine and complications were recorded.Results At the first 2、4、8、12 weeks after the treatment，35 patients’analgesic effective rates were 97.14%，91.18%，84.37%，and 73.33%，respectively.There were no significant differences postoperatively after each time point.Comparing the first 2 weeks to the first 12 weeks postoperatively ，the VAS and oral morphine were significantly reduced(P ＜0.01).No serious complications occurred during perioperative period.Conclusions It is safe and effective to treat the patients suffering from intractable carcinomatous abdominal pain in late stage cancer accompanied by enlarged retroperitoneal lymph nodes and fused into masses by the means of neurolytic celiac plexus block with ultrasound－guided through anterior abdominal approach to lymph nodes.

pain;ultrasound;absolute alcohol;celiac plexus;nerve block;lymph nodes

史昌乾，男，1976年出生。本科学历，主治医师。主要从事外科临床研究工作。

1.110016，武警辽宁总队大连分院;2.110034 沈阳，武警辽宁总队医院

张 硕，E－mail:zhangshuowj@sohu.com

(2012－06－17收稿 2012－08－21修回)

(责任编辑 岳建华)