18F-FDG PET/CT对多系统结节病与淋巴瘤的鉴别诊断价值

梁英魁 郭 烽 张春阳 王 升 雷 霄 川 玲 赵文锐

结节病是1种全身多系统疾病，最常累及胸部。传统影像学在胸部结节病诊断方面具有重要特征及价值，文献报道较多，国内外诊断标准中亦以胸部病变为主要依据[1～3]。然而结节病作为全身系统疾病常累及胸外其他器官，与淋巴瘤的影像学鉴别有一定困难，其最终诊断依靠病理学及临床综合判定。本组研究对25例结节病及20例大B细胞淋巴瘤的18F-FDG PET/CT表现进行回顾性分析，探讨FDG代谢分布特点、淋巴结大小、SUV值等参数对2种疾病的鉴别价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2007年～2010年收治结节病患者25例，男性7例，女性18例，年龄39～75岁，平均54.5岁。临床症状：发热、干咳、胸闷、乏力、呼吸困难等；其中5例患者无明显临床症状。病例均经淋巴结病理组织学检查确诊，并结合临床诊断为多系统结节病。确诊前均无结节病相关治疗病史。对照组：同期未行治疗的20例非霍奇金淋巴瘤患者，年龄8～88岁，平均52.4岁，女性7例，男性13例。

1.2 方法

1.2.1 显像方法 患者均行常规18F-FDG PET/CT全身检查。示踪剂18F-FDG由中国原子高科公司提供，放化纯度大于95%。显像仪器为GE Discovery ST16 扫描仪。患者于检查前禁食4～6 h，静脉注射前控制血糖为4.0～6.7 mmol/ L，安静、避光15 min后，静脉注射18F-FDG 185～370 MBq，再休息40～60 min后开始显像。先行透射采集，CT扫描参数150 mA，120 KV。然后行发射3D采集，2～3 min/床位，矩阵128×128。应用CT数据进行衰减校正，重建方式采用有序子集迭代法(OSEM)。融合图像通过GE公司的AW工作站软件处理获得。

1.2.2 FDG代谢分析 2名高年资PET/CT诊断医师应用目视法(FDG摄取高于区域本底水平)共同确定病变范围。淋巴结：包括胸部淋巴结(纵隔、肺门、肺内以及腋窝淋巴结)和胸外淋巴结(颈部、腹盆腔、腹股沟、浅表淋巴结等)。结外脏器为实质脏器、空腔脏器、皮肤、肌肉、骨骼和神经系统等。分析病变区累及范围与FDG摄取增高区域的形态特点。

采用GE公司提供的容积测量法进行半定量分析，测量不同部位病灶区的最大SUV值(SUV max)。结外脏器受累仅做描述性统计。应用同机CT测量淋巴结短径，短径>1 cm定义为增大。

1.3 统计学分析

应用独立分组t检验分析两组间淋巴结大小与SUVmax值的差异；应用卡方检验比较两组间脏器及淋巴结累及的差异；应用卡方检验比较两组间淋巴结的对称性、融合性的概率；统计软件应用SPSS于13.0软件。

2 结果

2.1 两组病例累及区域和FDG PET/CT表现(表1)

结节病组：淋巴结肿大25例(肺门19例，纵隔22例，颈部淋巴结12例，腋窝淋巴结7例，腹盆腔与腹股沟淋巴结12例)；胸部受累25例(胸部淋巴结受累22例，肺内病灶17例，胸膜3例，心包1例)。胸外结节病变累及：肝脏5例；脾脏8例；甲状腺3例；眼周组织3例；皮肤2例；腮腺2例；骨3例；鼻咽1例。FDG代谢表现：所见淋巴结及结外病变FDG摄取均呈异常增高改变。肿大淋巴结多呈结节样、对称性分布，无明显融合趋势，无区域性淋巴引流改变，其中小于1 cm的病变累及的淋巴结亦呈结节样摄取增高；肝脾累及以增大为主，伴明显弥漫性均匀FDG摄取增高，部分呈弥漫性结节样；甲状腺对称性或偏侧性弥漫性摄取增高；腮腺结节样、弥漫性摄取增高；骨累及表现为局灶性或弥漫性浸润；皮肤摄取呈局灶性。

非霍奇金淋巴瘤组：淋巴结肿大18例(纵隔8例，肺门4例，颈部9例，腋窝3例，腹盆腔15例)；胸部病变10例(肺内病变3例，淋巴结肿大9例)，胸外累及：肝脏4例，脾脏8例，骨12例，胃肠道3例，甲状腺1例，眼周组织1例。FDG代谢表现：病变均呈FDG摄取异常增高。淋巴结肿大，呈结节样、团块样摄取增高改变，多数相邻肿大淋巴结有明显融合趋势，有或无对称样分布，有或无区域性引流淋巴，小淋巴结多无FDG摄取；肝脾累及以肿大为主，弥漫性FDG摄取增高，部分呈结节样；骨累及广泛，呈弥漫性、局灶性或混合型破坏。

2.2 两组病变肿大淋巴结的半定量SUVmax、大小比较(表1)

结节病组与淋巴瘤组肿大淋巴结大小分别为(2.07±0.86)cm与(3.05±1.63) cm，两组比较有统计学差异(t=3.174，P=0.003)；而SUVmax分别为7.88±3.83与7.68±4.58，两组比较无统计学差异(t=0.110，P=0.913)。

2.3 两组受累淋巴结的影像学特征与脏器受累概率比较(表1、表2)

结节病组与淋巴瘤组受累淋巴结对称性分布率分别为84.0%和50.0%，χ2=5.993，P=0.014；淋巴结融合率分别为12.0%和70.0%，χ2=15.901，P=0.000；胸部淋巴结受累率分别为88.0%和45.0%，χ2=9.586，P=0.003；肺侵犯率分别为68.0%和15.0%，χ2=12.640，P=0.001；骨累及率分别为12.0%和60.0%，χ2=11.520，P=0.001。

表1 两组病变累及淋巴结和脏器情况

表2 两组病例受累淋巴结的影像学特征(例)

3 讨论

结节病是1种原因不明的以非干酪性坏死性肉芽肿为病理特性的系统性疾病，常累及多个部位，按发病频率来说，依次为肺、淋巴结、肝、脾、关节、皮肤、眼睛、鼻粘膜等，几乎除肾上腺外所有器官均可累及。传统胸部影像上表现为双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大为其特征性表现[1,2]，由于传统影像学检查的局限性，目前对于多系统结节病相关报道仍然较少。结节病是类上皮细胞肉芽肿性疾病，它的FDG摄取率明显高于正常组织，结节病摄取18F-FDG后，SUV值升高，可反应结节病代谢变化，多数研究报道显示与传统影像学比较而言，FDG显像诊断结节病具有更高的敏感性[4,5]。美国胸科学会等曾指出FDG PET在确定隐匿病灶并提供合适的诊断活检的部位以及评估病变活性，尤其对伴有肺纤维化患者等方面具有重要价值。近年来更是进一步将之应用于心脏、神经结节病的诊断[3]。

相对而言，目前大多数传统影像学集中于对胸部结节病的诊断，而往往忽略其作为全身性疾病的一部分表现，国内资料显示结节病误诊率高达63.2 %[6]。FDG PET/CT能够同时提供功能和解剖信息，显示病灶代谢和解剖学特征，对传统影像学上不典型的结节病的诊断具有更加重要的意义[7,8]。但由于相关研究较少，因而对多系统结节病的认识仍有不足，常被误诊为肺癌伴淋巴结转移、结核以及淋巴瘤等，其中与淋巴瘤的鉴别最为困难[7,9～11]。多数侵袭性淋巴瘤FDG摄取率较高，其程度与结节病十分相似，本组研究结果表明临床工作中仅通过SUV值不能很好的将两者进行鉴别，应加以谨慎。另外淋巴瘤不仅累及多处淋巴结，还常侵犯全身多处脏器[12]，这与多系统结节病侵犯的区域基本重叠。本研究显示MSS与NHL可累及的淋巴结与结外器官无明显差异，但两者好发部位却不尽相同。结节病极易侵犯肺及其他胸部脏器[1,3,7]。尽管本组样本量较小，但结果仍表明结节病侵犯肺的机率远高于淋巴瘤，并且胸部淋巴结累及的病例也更多，相对而言淋巴瘤更易侵及骨骼。另外本组淋巴瘤中有2例仅有结外脏器的侵犯，而结节病患者中尚未能发现此类表现。这种病变好发区域的偏倚性有利于增强结节病与淋巴瘤鉴别诊断的信心。从受累淋巴结分布状况分析，淋巴结对称性分布是结节病较特征性表现，不仅是胸部淋巴结[1,3,7]、包括颈部、腹盆腔以及腹股沟的淋巴结也表现出同样的特征[7]，多呈对称性分布于中轴线两侧，仅少数不典型病例为非对称性改变。需要指出的是本组病例中淋巴瘤的对称性分布比例也高达50.0%，尽管两组间统计学存在差异，但也表明这一特性不是结节病独有的表现，这与文献略有差异。结节病累及的淋巴结一般无区域性引流趋势，这明显不同于原发恶性肿瘤伴区域淋巴结转移，与淋巴瘤的鉴别意义则不大。结节病累及的淋巴结多无明显的融合趋势，与淋巴瘤相比有较大的差异，也是两者鉴别的重要征象之一[7]。本组结果显示淋巴瘤累及的淋巴结较大并具有融合趋势，可能反映了淋巴瘤短期内增殖迅速与急剧侵犯的特点；而结节病则相反，多为缓慢的、长期的慢性反应，并有自限倾向。通常FDG作为1种肿瘤显像剂，其摄取程度与全身侵犯的情况往往反映出淋巴瘤等恶性肿瘤组织的增殖速度或代谢水平，半定量SUV值越高，病变累及范围就越广泛，临床症状更为严重。然而结节病作为自限性疾病，多数预后良好，有自然缓解的趋势，因而尽管影像学表现十分严重，如广泛淋巴结肿大，多脏器侵犯，FDG摄取异常增高(多数情况下远高于其他常见恶性肿瘤)，其临床症状却较轻，大部份患者仅有乏力、盗汗、体重减轻等症状，甚至于接近40%的患者无症状[3]。这种临床表现与FDG影像学不匹配现象对准确诊断结节病并鉴别于淋巴瘤具有重要作用。

以往文献报道中对结节病的诊断大多基于局部病理或临床诊断，而结节病的病理诊断又是排他性诊断，是否同时合并其他淋巴结病变多未见提及。结节病的病因与结核是否相关目前还无定论，但有研究表明两者可同时伴发，尽管本组所有患者均否认结核病史，但不能排除这种可能性；活检组织大多数取自浅表淋巴结、腹膜后淋巴结或脾脏，因而对于肺门区淋巴结的性质多为间接诊断，这与常见的老年性反应性淋巴结、淋巴结结核等的鉴别十分困难。本组有1例患者罕见的合并有胃癌伴淋巴结转移，而有个例报道称在一个鳞癌患者化疗后也出现了累及纵隔淋巴结的结节病，甚至还有报道淋巴瘤化疗后继发结节病[13,14]，这使得临床及影像学诊断更加复杂化。多数文献对于弥漫性脾脏、肝脏等结外侵犯均为典型影像学与临床诊断，而是否为患者免疫功能改变所致反应，仍不得而知。本组病例中腮腺、甲状腺、骨骼等病变是否为合并偶发瘤、炎症或损伤等也只是临床与影像学诊断，依据不足，这使得大部分研究的可靠性值得怀疑。长期PET/CT随访病变区FDG摄取的变化有利于对以上所虑情况进行鉴别，但经济方面与辐射剂量的限制使之实行起来十分困难。

当前结节病的18F-FDG PET/CT误诊仍然较多[9,10]，本组研究表明仅通过SUV值以及受累范围等不能将之鉴别于NHL，而受累淋巴结的对称性分布、大小、融合趋势，病变的好发部位以及临床与影像学不匹配现象有利于两者的鉴别。

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