无痛胃肠镜术后不同年龄患者苏醒与认知恢复调查

尹芹芹，高勤，陈斌，万勇，杨小霖

(川北医学院附属医院麻醉科，四川 南充 637000)

无痛胃肠镜术后不同年龄患者苏醒与认知恢复调查

尹芹芹，高勤，陈斌，万勇，杨小霖

(川北医学院附属医院麻醉科，四川 南充 637000)

目的:研究不同年龄患者接受门诊无痛电子胃肠镜术后麻醉苏醒和认知功能恢复情况。方法:门诊无痛电子胃镜检查的青、中、老年患者接受术前及术后1 h内每15 min简明精神状态评分(minimal mental status examination，MMSE)，计算出术后认知恢复程度百分比，并记录苏醒过程。结果:老年组的完全苏醒时间为(12.7±4.3)min，明显比青、中年组长(9.3±4.1)min，(9.8±3.6)min。术后15 min、30 min、45 min和60 min老年组的MMSE分值分别为术前基线的75.29%、77.19%、86.31%、92.40%，均明显低于青年组和中年组(85.23%、92.95%、98.99%、99.66%和86.82%、92.23%、97.64%、99.32%)。术后认知功能恢复时间明显长于苏醒时间。结论:门诊无痛胃镜患者术后的麻醉苏醒比认知功能恢复快，老年患者的认知恢复和苏醒均明显慢于中、青年患者，但并无严重的认知功能障碍发生。提示对门诊患者，尤其是老年患者应该给予更长时间的观察。

认知;苏醒;年龄;胃肠镜;麻醉

门诊无痛胃肠镜患者的认知功能恢复情况很少被麻醉医师系统评估。文献资料表明，大手术后认知障碍可能持续几小时甚至持续数月，且尤其好发于老年患者［1］，而针对门诊短小手术麻醉后的苏醒于认知恢复情况研究相对较少。由于门诊患者清醒后即可离院，因此其认知功能恢复情况不仅涉及到人身安全，也可能对工作、学习和生活带来影响，尤其是精密操作和复杂脑力劳动等。本研究主要考察门诊无痛胃镜患者麻醉苏醒情况和认知恢复情况，并观察青、中、老年患者间有无差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入18岁以上行无痛胃镜的门诊患者，如有以下情况予以排除:严重的肾功能损害、心肺疾病、精神障碍、糖尿病、最近经常使用镇静催眠类药物或者抗抑郁药物、酒精滥用、妊娠或哺乳期妇女、术中使用阿托品、麻黄素等药物;术中出现严重低氧血症(SpO2＜90%)、心动过缓(HR＜50 bpm)、或低血压(MAP＜50)者。按照年龄，将患者分为三组:青年组18～34岁、中年组35～59岁、老年组60岁及以上。

1.2 胃肠镜麻醉操作

所有患者均建立静脉通道，并用简易精神状态量表(minimal mental status examination，MMSE)测量术前认知状态，记录所测分值并定为基线［2］。术中及术后观察期间接受脉搏血氧饱和度(SaO2)、心率(HR)、无创平均动脉压(MAP)监测并经鼻导管吸氧。操作前，静脉注射芬太尼0.4 μg/kg，并以5 mg/s的速度，按照1 mg/kg的剂量推注异丙酚(Propofol)，至镇静深度能够满足操作需要(睫毛反射消失，Ramsay镇静分级达4级)，视术中刺激强弱追加异丙酚(剂量0.2～0.3 mg/kg)。如出现血压波动超过30%或心动过缓则退出本研究，并对症处理。

1.3 观察项目

术后患者立即进入安静的恢复室，由一名经过初步培训的、不知用药和操作情况的人员观察意识恢复和认知恢复过程。记录睁眼时间、能完成指令的时间和完全苏醒时间(Aldrete意识恢复评分达9分视为完全苏醒)［3］。术后1 h内，每15 min进行简明精神状态评分，并计算出此分值占术前基线值的百分比，即认识恢复程度百分比［4］。

1.4 统计学分析

使用卡方检验各组的性别、文化程度构成比、术前心率、平均动脉压和血氧饱和度有无差异。睁眼时间、完成指令时间和完全苏醒时间采用SNK检验判定组间有无显著差异。采用两因素重复测量方差分析检验不同年龄组在不同时间的MMSE分值(认识恢复程度百分比)是否有差异［4］。根据预实验结果计算样本量，共需180例，每组60例。

2 结果

2.1 各年龄组患者的构成情况

纳入患者192例，因未留院满60 min丢失2例，不能配合评分检查脱失4例，资料丢失4例，共182例完成调查。其中青年组61例，中年组65例，老年组56例。具体各组的平均年龄、性别和文化程度构成比、术前心率、血氧饱和度、血压和操作时间之间，见表1。除文化程度构成比各组差异有统计学意义外，其余均无显著差异。

表1 各年龄组患者的构成情况、术前生命体征及术中操作时间

2.2 麻醉苏醒情况

麻醉苏醒情况，见表2。睁眼时间、听从指令时间和完全苏醒时间青年组为(6.4±2.1)min，(8.6±2.3)min，(9.8±4.1)min;中年组为(6.8±2.1)min，(9.1±2.4)min，(9.3±3.6)min;老年组为(7.6±2.0)min，(11.6±3.2)min，(12.7±4.3)min。老年组的听从指令时间和完全苏醒时间与其他两组相比差异有统计学意义(SNK检验，P＜0.05)。

表2 意识恢复时程

2.3 认知功能恢复情况

术后各时点认知功能恢复程度情况，见表3。术后15 min、30 min、45 min、60 min青年组的认知功能恢复程度分别为术前基线的85.23%、92.95%、98.99%、99.66%;中年组为86.82%、92.23%、97.64%、99.32%;老年组为75.29%、77.19%、86.31%、92.40%。术后15 min和30 min青、中年组内的MMSE分值与术前基线分值差异具有统计学意义，老年组的认知功能评分直到术后45 min仍然显著低于术前基线。老年组在各个时点的认知功能恢复程度与中、青年组均有显著差异。

表3 各年龄组不同时点MMSE评分

3 讨论

老年组的认知功能恢复在术后各时点均与青年组和中年组有明显差异，说明即便是短时的静脉麻醉后，老年人的认知功能恢复过程也比中、青年慢。提示老年患者接受门诊短小手术操作和麻醉需要得到更多的关心，且留院观察时间应该适当延长。

参考MMSE评分对痴呆的诊断标准(文盲≦17;小学≦20;中学≦22;大学≦23)，老年组在术后1 h内也无严重的认知功能损害发生，说明门诊短小手术操作麻醉后虽然老年人的认知恢复较慢，但不会引起严重的术后认知功能障碍。相对于文献报道的大手术后高达34%的老年术后认知功能障碍(post-operative cognitive dysfunction，POCD)发病率［1］，说明手术时间、手术方式和麻醉时间对POCD的发生的确有重要的影响。本研究的麻醉用药(芬太尼和异丙酚)均为脂溶性较强的药物，术中严格控制了血氧饱和度、平均动脉压等POCD的影响因素，也没有使用阿托品、麻黄素等可能影响神经功能的药物，老年组患者的认知功能恢复仍然较慢，证实年龄确是POCD的独立危险因素［5］。

通过每位患者不同时点的具体得分与术前基线值比较，考察每组内认识恢复和时程的关系，显示短小手术麻醉后认知功能恢复与意识苏醒并不完全重叠。本研究中，无痛胃镜后睁眼时间在5～6 min，完全苏醒时间在10～12 min，这一结果符合该研究使用药物的药代动力学特点，也和其他相关研究报道的苏醒时间一致。而完全苏醒时的简易精神状态评分与术前基线比较有显著差异，说明认知功能还没有完全恢复。基本恢复至术前的评分时间是在术后45～60 min，比苏醒时间长半小时左右。这一结果也印证了Chung等的结论:即苏醒时，患者虽然在主观上“看似”已经完全清醒，但认知功能如语言即刻记忆、短程记忆、注意力、计算能力和阅读理解能力仍然有部分欠缺，此时患者不应从事复杂脑力劳动或精密操作，避免做出重大决定［4］。

目前术后认知功能的检测缺乏敏感的工具。考虑到问卷调查容易受测试者的主观影响和受试者文化程度的影响，我们在严格控制术中各种影响因素的情况下，统一采用方便可靠的神经功能检测量表——简易精神状态评分(minimal mental status examination，MMSE)法，并由一位接受过初步训练的人员对患者进行评估，排除不同测试者的主观偏倚。它是最具影响的认知缺损筛选工具之一，被选入诊断用检查提纲(DIS)，WHO推荐的复合国际诊断用检查(CIDl)，亦将之组合在内。国内有李格和张明园两种中文修订版本，本研究采用后者。由于本地区老年人口的教育程度受历史和经济程度的影响，与其他两组有差异，所以我们采用认知恢复程度百分比，即术后测量值占术前基线的比例，来消除因基线可能存在的差异而造成的偏倚［2，5］。

本研究发现门诊无痛胃镜患者的认知功能恢复过程比苏醒过程;老年患者苏醒和认知功能恢复慢于中青年患者，但无严重的认知功能损害。说明此类患者即使完全苏醒后也应该继续留院观察一段时间，对老年患者来说更应如此。

［1］冯丽，田玉科，王鹏.老年病人术后认知功能障碍的研究进展［J］.实用医学杂志，2006，22(13):1589－1591

［2］张明园.精神科评定量表手册［M］.第2版，湖南:湖南科技出版社，2003

［3］温晓辉，欧阳葆怡，刘珺，等.全身麻醉术后患者恢复期的临床评估分析［J］.中国老年学杂志，2004，24(6):523－524

［4］Chang AC，Solinger MC.Impact of flumazenil on recovery after out patient endoscopy:a placebo controlled trial［J］.Gastrointestinal Endoscopy，1999，49(5):573－579

［5］项洁，梁玲，耿德勒，等.徐州市社区老年人认知障碍调查及影响因素分析［J］.徐州医学院学报，2009，29(11):730－732

The investigation of awakening and cognitive recovery after endoscopy in outpatients

YIN Qin-qin，GAO Qin，CHEN Bin，WAN Yong，YANG Xiao-lin
(Department of Anesthesiology，the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College 637000，Sichuan，China)

Objective:To determine whether there is age-differences of awaking and cognitive recovery after outpatient endoscopy.Methodsoutpatients undergoing endoscopy

minimal mental status examination(MMSE)preoperatively and every 15 min after the procedure within one hour.The post-anesthesia MMSE score value that account for the preoperative value was calculated，and used to evaluate the degree of cognitive recovery.The awakening process was assessed as eye opening time，cooperating time，and fully awake time(when Adlrete score≥9).ResultsThe fully awake time was significantly longer in the elderly group compared with the youth and middle-aged(12.7±4.3)min.vs.(9.3±4.1)min.and(9.8±3.6)min.Similarly，the percentage of post-operative MMSE score value was significantly lower in the elderly group(75.29%，77.19%，86.31%，and 92.40%)at every test point compared with the youth(85.23%，92.95%，98.99%，and 99.66%)and the middle-aged(86.82%，92.23%，97.64%，and 99.32%).The time needed for cognition to return to preoperative level was much longer than that of the fully awake.ConclusionAnesthesia emergency is earlier than the cognitive recovery.Awaking and cognitive recovery are slower in the elderly，yet no severe cognitive dysfunction is observed.

Cognitive recovery;Awakening;Age;Endoscpoy Anesthesia

1005-3697(2012)04-0351-04

R614.2

A

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.04.013

四川省教育厅资助项目(07SG004－001)

2012-05-17

尹芹芹(1981－)，女，重庆合川人，硕士，住院医师，主要从事临床麻醉工作。E-mail:flo1981@163.com

时间:2012-7-80∶29

网络出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20120708.0029.201204.367_017.html