生大黄联合液囊空肠导管早期肠内营养在胃癌术后的应用

黄孝王，项海，吴伟，宋靖，项秉该，温江涛

（上海交通大学附属仁济医院苍南分院，苍南县人民医院 普外科，浙江 温州 325800）

目前，许多医疗中心在术后应用生大黄来促进胃肠道动力恢复，改善和消除肠麻痹[1]。王华等[2]报道胃癌术后在使用肠内营养前添加大黄能够减少肠内营养早期实施阶段并发症的发生，使肠内营养能够顺利实施。液囊空肠导管是国内应用于胃肠道手术进行肠内营养较理想的导管。经过我院伦理委员会批准，2009年3月至2011年9月我科对22例胃癌患者术后应用生大黄联合液囊空肠导管早期肠内营养支持疗法，取得明显疗效。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组22例（设为观察组），其中男16例，女6例，年龄38～78岁，平均（53.6±6.1）岁。所有患者均经病理证实为进展期胃癌及行D2+根治术或姑息性胃癌切除术，术后应用生大黄联合液囊空肠导管早期肠内营养，其中远端胃切除毕I式吻合4例，远端胃切除毕II式吻合9例，全胃切除食管空肠Roux-en-y吻合9例，其中1例合并胆囊切除术，合并高血压病3例，合并房颤1例。并选择同时期13例均经病理证实为进展期胃癌及行D2+根治术或姑息性胃癌切除术并常规留置胃管术后肠外营养患者为对照组，其中男9例，女4例，年龄52～79岁，平均（58.1±4.9）岁。其中：远端胃切除毕I式吻合2例，远端胃切除毕II式吻合6例，全胃切除食管空肠Roux-en-y吻合5例，合并高血压病1例，合并糖尿病1例。两组患者的年龄、性别、病变部位、肿瘤分级、手术术式、体质量差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法 观察组：①置管方法：采用II-A液囊空肠导管（浙江衢州市迅康医疗器械有限公司生产）。术中按常规留置胃管方法将液囊空肠导管插入胃肠吻合近端或食管空肠吻合处，固定胃管。经液囊管开口注入3 mL 0.9%氯化钠溶液，使导管前端膨胀成球状的液囊从嵌入胃管的槽中弹出，空肠导管与胃管分离，在关腹前，捏住导管前端的液囊推向屈氏韧带空肠远端30 cm处或胃肠或肠肠吻合口下方30 cm处，并抽出液囊内液体并固定导管。②治疗方法：术后第1天，首先由空肠导管注入生大黄液（沸开水50 mL泡生大黄5 g，冷却至常温），再由空肠导管缓慢注入温5%葡萄糖氯化钠注射液500 mL，20～30滴/min，观察有无腹痛、腹胀等不适，如有不适，减慢滴速，输毕后再注入生大黄液5 g。术后第2天，上午先由空肠导管注入生大黄液5 g，后输温能全力500 mL，下午再注入生大黄液5 g一次。后视患者情况逐日增加温能全力至1000～1500 mL，并输注生大黄液5 g，2次/d，直至肛门排气且排便。肛门排气后且胃管引流出的液体＜100 mL，拔除胃管。空肠导管继续保留并滴注营养液，至恢复半流质无不适后拔出。术后每天热量（105±7.0）kJ/kg，氮（0.2±0.02）g/kg，热氮比125:1，不足部分的液体量、热量及氮量均由肠外途径予以补足。对照组术后第1天予等热量、等氮量肠外营养及常规治疗至恢复半流质后无不适。

1.3 观察内容

1.3.1 实验室检查：术前、术后第8天检测总蛋白、白蛋白、前白蛋白。术前和术后第8天测外周血总淋巴细胞计数。

1.3.2 临床观察：观察术后患者肛门排气时间，有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等并发症。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养指标测定 两组术后第8天总蛋白、白蛋白与术前总蛋白、白蛋白相比差异均无统计学意义（P>0.05），观察组术后第8天前白蛋白与术前前白蛋白相比差异有统计学意义（P<0.05），对照组术后第8天前白蛋白与术前前白蛋白相比差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者术前、术后营养指标测定结果（±s，g/L）

表1 两组患者术前、术后营养指标测定结果（±s，g/L）

与同组术前前白蛋白比：aP<0.05

组别观察组对照组n 术前22 13总蛋白60.53±3.24 59.06±2.8白蛋白35.42±4.05 34.74±3.08前白蛋白0.19±0.027 0.19±0.014总蛋白62.04±4.71 60.31±3.99术后8d白蛋白36.6±5.06 35.23±3.65前白蛋白0.21±0.038a 0.18±0.021

2.2 免疫功能恢复情况 外周血总淋巴细胞计数（总淋巴细胞计数=淋巴细胞（%）×白细胞总数/100，正常值≥1500/mm3），观察组术后第8天与术前相比差异有统计学意义（P<0.05），对照组术后第8天与术前相比差异无统计学意义（P>0.05），见表2。2.3 临床观察 观察组22例均未见吻合口瘘、误吸性肺炎和导管脱出等严重并发症及管道并发症，胃管留置时间3～5d，液囊空肠导管留置时间7～10d，2例出现肺部感染，2例出现腹痛，予消炎痛栓塞肛及经减慢滴速后好转，2例出现腹泻，经减慢滴速后好转。对照组也未见吻合口瘘等严重并发症，1例切口裂开，1例出现肺部感染。两组肛门排气时间、住院日相比差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表2 两组患者术前、术后营养指标测定结果（± s，/mm3）

表2 两组患者术前、术后营养指标测定结果（± s，/mm3）

与同组术前比：aP<0.05

组别 n 术前 术后8d观察组 22 1770±198 1922±180a对照组 13 1750±141 1753±157外周血总淋巴细胞计数

表3 两组患者肛门排气时间、住院日比较（ ±s，d）

表3 两组患者肛门排气时间、住院日比较（ ±s，d）

与对照组比：aP<0.05

组别 n 肛门排气时间 住院日观察组 22 2.6±0.665a 13.23±1.60a对照组 13 3.9±0.725 18.23±9.12

3 讨论

由于胃癌切除术后创伤，胃肠功能受到抑制，传统观点认为，只有胃肠功能恢复正常后，才能予以患者肠内营养。肠道闲置或延迟给予营养，将对其自身免疫功能和肠黏膜结构完整性造成损伤[3]。随着对肠功能的再认识，尤其是肠黏膜屏障，细菌易位及肠道是应激反应的一个中心器官等概念的确立，外科手术后早期肠内营养支持已得到重视。近年研究发现，消化道术后胃肠麻痹以胃和结肠为主，胃功能可在术后l～2 d内恢复，大肠功能在术后3～5 d恢复，而小肠功能在术后几小时即可恢复[4]。因此肠内营养支持在术后即可开始，同时早期的肠内营养支持能维护肠道屏障功能，增加门静脉血流量，有利于胃肠道功能的恢复，肠内营养越早，合成代谢恢复就越早，能更好地防止肠黏膜萎缩，降低感染率，促进吻合口的愈合。

液囊空肠导管经鼻置入，具有胃减压和空肠置管的双重功能，由于液囊空肠导管的胃减压管位于吻合口的近端，空肠导管位于吻合口的远端，在进行了胃减压的过程中，即可行肠内营养支持，若出现手术并发症，可及时借助液囊空肠导管实施肠内营养支持[5]。生大黄具有肯定的保护胃肠功能，促进胃肠蠕动，减轻肠源性内毒素血症，保护肠道菌群平衡，改善肠道黏膜血液灌流，缓解肠道缺血状况，保护胃肠黏膜屏障，防止细菌移位的作用[6]。

进展期胃癌患者普遍营养不良，同时广泛存在免疫功能低下[7]。本组资料表明，两组患者总蛋白、白蛋白术后第8天与术前相比差异无统计学意义，观察组前白蛋白术后第8天与术前相比有明显改善，而对照组前白蛋白术后第8天与术前相比差异无统计学意义，因为白蛋白半衰期长（20 d），前白蛋白半衰期短（1.9 d），前白蛋白浓度的变化能够早期而敏感地反映肝脏蛋白质合成功能，说明观察组的治疗提供更多的用于机体修复的蛋白质，补充术后所需的能量，减轻机体的高分解代谢，有效改善患者的营养状况。观察组外周血总淋巴细胞计数术后第8天与术前比较有升高，而对照组术后第8天与术前相比差异无统计学意义，说明观察组的治疗参与机体的免疫调控，能改善细胞免疫功能而增强机体的免疫功能，因为肠内营养支持为机体提供了谷氨酰胺和膳食纤维（能全力含谷氨酰胺和膳食纤维），谷氨酰胺是淋巴细胞、巨噬细胞和肠黏膜细胞快速复制的主要能源，有较强的免疫恢复作用，膳食纤维对肠道有营养作用，能促进肠上皮细胞DNA的合成和上皮细胞的更新，而肠上皮细胞积极参与小肠免疫反应。

本组资料临床观察也表明，生大黄联合液囊空肠导管应用胃癌切除术后患者，能更好地提供早期肠内营养，有效地防止急性胃肠功能障碍，使患者肛门排气时间提前，缩短患者住院时间，降低医疗费用又有助于患者康复，符合快速康复的外科理念。

但使用液囊空肠导管应注意：①妥善固定导管，导管留鼻孔处位置需标记，以便观察导管是否移位。②营养液的输注要缓慢均匀，不能太快，并要保持引导管通畅及注意观察引导管抽吸出液体的色、量，以判断有无反流，一旦反流液太多，应立即停止，以免影响吻合口的愈合。③由于导管前端有液囊，故固定预定空肠位置后，需抽出囊内液体，以防导管继续进入。④有腹泻时应减少灌注量及减缓灌注速度。⑤对高位吻合的患者，应延长营养管留置时间，防止出现功能性胃排空障碍。

[1] 陈海金,吴国忠,黄宗海,等.生大黄鼻饲在胃癌术后患者快速康复中的应用[J].广东医学,2011,32(21):2861-2862.

[2] 王华,郭立杰,吴彬,等.大黄联合肠内营养对胃癌围手术期患者外周血C反应蛋白和白细胞介素6水平的影响[J]. 中国中西医结合杂志,2008,28(2):101-104.

[3] Renegar KB,Kudsk KA,Dewitt RC,et al. Impairment of mucosal immunity by parenteral nutrition:depressed nasotracheal influenza-specific secretory IgA levels and transport in parenterally fed mice[J].Ann Surg,2001,233(1):134-138.

[4] Chen DW,Wei FZ,Zhang YC,et al.Role of enteral immunonutrition in patients with gastric carcinoma undergoing major surgery[J].Asian J surg,2005,28(2):121-124.

[5] 陈一奇,詹卫华,吴晓英,等.胃切除术空肠置管方法的改进[J].中国临床营养杂志,2005,13(1):55.

[6] 张英谦,田利远,胡皓夫.大黄对肠道细菌易位预防作用及检测方法的探讨[J].中国中西医结合急救杂志,2001,8(3):182-184.

[7] 甘新君,张筱骅,唐卫华,等.高龄胃癌患者术后早期营养支持方案的对比研究[J].浙江医学,2005,27(9):646-649.