两种不同钉板系统内固定治疗股骨转子间骨折的疗效分析

王利宏，蒋恒，单军标，徐国红，葛兴龙

（东阳市人民医院 骨科，浙江 金华 322100）

坚强内固定和早期活动作为股骨转子间骨折的首选治疗已得到普遍认可，为了适应老年患者不能耐受较长手术时间的需要，微创内固定治疗股骨转子间骨折已在临床上得到广泛应用[1]。微创内固定系统（less invasive stabilization system，LISS）在设计之初用于股骨远端和胫骨近端粉碎性骨折的治疗，由于股骨转子间骨折患者多存在不同程度的骨质疏松情况，而LISS依靠螺钉-接骨板组合锁定的成角稳定性恰好能够达到良好的稳定性固定，被学者成功地应用于股骨转子间骨折的治疗[2]。我们回顾性分析2008年1月至2010年12月在本院骨关节外科治疗的随访资料完整的股骨转子间骨折97例，分析比较倒置股骨远端LISS与动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）治疗股骨转子间骨折的临床疗效。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 采用钉板系统内固定治疗且随访资料完整的股骨转子间骨折97例，其中男52例，女45例，年龄36～92岁，平均（74.03±4.31）岁。按Evans分类：I型16例，II型19例，III型35例，IV型27例。其中采用倒置股骨远端LISS治疗41例，DHS治疗56例。随访时间4～28个月，平均12个月。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：所有接受内固定治疗的患者均经术前评估、麻醉科会诊，无绝对手术禁忌证，同时征得患者本人同意。患者手术均在骨折复位床上，C型臂X线机透视监视下进行。DHS内固定手术操作参见《坎贝尔骨科手术学》第11版。倒置股骨远端LISS内固定治疗操作方法如下：取股骨大转子外侧向下约8 cm直切口，切开阔筋膜和股外侧肌，显露大转子，选择合适长度的对侧股骨远端LISS接骨板，倒置经肌肉下骨膜外间隙向远端插入，骨折复位，持骨钳临时固定，透视见骨折复位良好、内固定及导针位置理想后，拧入近端锁定螺钉，远端选择性切口，经导向器拧入远端锁定螺钉固定[2]。对Evans分类III型、IV型骨折合并有股骨大转子骨折或小转子内后侧骨折不稳的患者，可选择性加用空心拉力螺钉、皮质骨螺钉或松质骨螺钉固定（见图1-2）。术后门诊复查随访。

图1 DHS加用空心拉力螺钉固定治疗EvansIV型股骨转子间骨折

图2 倒置股骨远端LISS加用皮质骨螺钉固定治疗EvansIV型股骨转子间骨折

1.2.2 分组：Evans分类稳定型（I～II型）、III型、IV型骨折患者根据所接受的手术方法分为DHS组和LISS组。各分型内，两组间患者年龄、性别、基础疾病条件等一般情况比较，差异均无统计学意义。

1.2.3 观察指标：比较两种手术方法治疗骨折愈合时间、畸形愈合的发生率、手术持续时间及出血量的差异。

1.3 统计学处理方法 应用SPSS11.5统计软件，计量资料采用±s表示，两组间均数比较采用t检验，计数资料样本率的比较采用x2检验。

2 结果

2.1 所有患者在住院期间均无致死性并发症发生，住院期间无死亡病例。术后有9例患者发生术后精神障碍，主要表现为定向功能障碍、睡眠障碍、淡漠或狂躁，经治疗，2周内症状消失。经抗凝预防治疗后，仍有3例患者发生术后下肢深静脉血栓形成，但无肺栓塞相关的临床表现。倒置股骨远端LISS治疗组中发生术后髋内翻畸形4例，DHS治疗组中发生1例。所有患者随访期间未发现有钢板螺钉断裂、螺钉切割进入髋关节内等情况发生。

2.2 Evans分类I～II型股骨转子间骨折两种治疗方法比较，骨折愈合时间、手术持续时间差异均无统计学意义（均P＞0.05），出血量LISS组明显低于DHS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。III型和IV型骨折，LISS组骨折愈合时间均长于DHS组，但手术时间均短于DHS组，出血量亦均少于DHS组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。对于各种类型的股骨转子间骨折，骨折畸形愈合发生率两组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 倒置股骨远端LISS与DHS治疗股骨转子间骨折的临床疗效比较（±s）

表1 倒置股骨远端LISS与DHS治疗股骨转子间骨折的临床疗效比较（±s）

与同一分型内DHS组比：aP<0.05

Evans分类I～II型III型IV型组别DHS组LISS组DHS组LISS组DHS组LISS组例数20 15 21 14 15 12骨折愈合时间（d）61.83±2.05 62.67±2.37 57.52±1.91 96.12±4.21a 60.35±3.13 77.38±2.87a手术持续时间（min）50.26±2.15 52.06±2.46 63.16±2.02 53.72±1.92a 93.00±3.20 75.92±3.36a出血量（mL）192.14±8.10 131.23±9.35a 454.87±19.10 279.67±18.14a 532.76±17.18 399.03±16.08a畸形愈合例数（%）0（0）0（0）0（0）1（7.1）1（6.7）3（25.0）

3 讨论

股骨转子间骨折多发于老年患者，由于患者往往合并有不同程度的基础疾病，保守治疗过程中容易出现各种并发症。目前，早期手术治疗已被人们广泛接受，它可使患者早期进行功能锻炼，减少因长期卧床引起的并发症，降低致残及致死率，提高患者的生活质量。股骨转子间骨折手术治疗方法较多，包括外固定架固定[3]、钉板系统内固定、髓内固定和人工关节置换术。髓内固定具有中心性固定的力学优势及手术切口小、失血量少等优点，但也存在应力集中、股骨干骨折的风险[4]。人工关节置换作为股骨转子间骨折的常规治疗，仍值得商榷，Berend等[5]认为人工关节置换治疗股骨转子间骨折存在较高的并发症和致死率。

DHS是治疗股骨转子间骨折的经典内固定方式，它允许骨折近端在固定装置上沉降或下陷，达到骨折断端动态加压及自身稳定。但对于Evans分类III型、IV型合并有股骨大转子骨折或小转子内后侧骨折不稳的患者，由于大转子骨折后失去外侧支撑或小转子骨折内后侧皮质缺损，骨折近端在加压螺钉上过度滑动或加压应力不能通过股骨距传导，导致内植物上应力增大，容易出现螺钉切割，内固定疲劳断裂，此时可选择加用空心拉力螺钉[6]、松质骨螺钉或皮质骨螺钉固定，增强内固定稳定性。对于累及大转子的冠状位骨折，可以通过前后位松质骨螺钉固定。小转子骨折后，可导致内后侧皮质缺损，附加的空心拉力螺钉自大转子向股骨颈方向拧入，可以提供张力带样的内固定作用，减少髋内翻发生的倾向。

由于股骨转子间骨折患者多存在不同程度的骨质疏松情况，而LISS依靠螺钉-接骨板组合锁定的成角稳定性恰好能够达到良好的稳定固定，可应用于股骨转子间骨折的治疗[2]。只是由于需适应股骨前弓的解剖特点，手术应取健侧股骨远端LISS倒置应用于患侧股骨近端。LISS的锁定成角稳定性能够克服骨质疏松带来的弊端，降低手术创伤带来的损害。我们的研究显示，对于III型和IV型骨折，与DHS组比较，倒置LISS组手术持续时间短，出血量少，但骨折愈合时间延长，这可能与LISS的锁定机制丧失了骨折端加压作用有关。而且我们推测，与DHS治疗组比较，LISS治疗组患者髋内翻畸形的发生率可能会较高，部分原因是LISS与股骨近端解剖结构不完全匹配，难以完全达到骨折解剖复位，另外的原因是骨质疏松患者过早负重，可能会导致骨折复位丢失。但在我们的研究中发现，LISS组和DHS组比较，患者髋内翻畸形的发生率差异尚无统计学意义，进一步的证实可能需要更大样本的临床研究方可得出。

综上所述，对于Evans分类稳定型骨折和身体状况较好，无严重骨质疏松，通过辅助内固定（如空心拉力螺钉或松质骨螺钉）能够达到自身稳定的III型骨折，DHS内固定治疗仍然可以作为首选。而对于身体状况不佳，不能耐受较长时间手术的患者，或严重骨质疏松的III型和IV型骨折，应用倒置股骨远端LISS治疗具有更多的优点，可能更为合适。

[1] Yang E, Qureshi S, Trokhan S, et a1.Gotfried percutaneous compression plating compared with sliding hip screw fixation of intertrochanteric hip fractures: a prospective randomized study[J]. J Bone Joint Surg Am,2011,93(10):942-947.

[2] Yao C, Zhang CQ, Jin DX,et a1.Early results of reverse less invasive stabilization system plating in treating elderly intertrochanteric fractures: a prospective study compared to proximal femoral nail[J]. Chin Med J (Engl),2011,124(14):2150-2157.

[3] Christodoulou N, Sdrenias C, Salagiannis G, et a1.Fixation of trochanteric or subtrochanteric fractures using dynamic external fixators[J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,2007,93(3):264-268.

[4] 李慧武,孙月华,朱振安,等.Gamma钉固定治疗367例股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志,2011,13(5):406-410.

[5] Berend KR, Hanna J, Smith TM.Acute hip arthroplasty for the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly[J].J Surg Orthop Adv, 2005,14(4):185-189.

[6] 刘云,张铁洪,刘伟为,等．两种内固定方法治疗老年人股骨粗隆间骨折的比较[J]．中华老年医学杂志,2007,26(5):370-372．