腹腔镜手术治疗剖宫产术后瘢痕处妊娠的疗效观察

袁博，王晨阳，王武亮

腹腔镜手术治疗剖宫产术后瘢痕处妊娠的疗效观察

袁博，王晨阳，王武亮

目的观察并分析腹腔镜手术治疗剖宫产术后瘢痕处妊娠(CSP)的疗效。方法回顾性分析2000年1月—2011年7月我院收治的68例CSP患者的临床资料及治疗情况，其中37例采用腹腔镜下切除子宫CSP(腹腔镜手术治疗组)，31例采用药物化疗(保守治疗，肌肉注射甲氨蝶呤+口服米非司酮片)，并对两组疗效进行比较。结果腹腔镜手术治疗组治愈率100%(37/37)较保守治疗组治愈率90%(28/31)高，差异有统计学意义(χ2=15.063，P＜0.05)。腹腔镜手术治疗组的血β－绒毛膜促性腺激素降至正常时间、月经恢复正常时间及平均住院天数均低于保守治疗组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论腹腔镜手术治疗CSP，安全且疗效确切，可有效恢复子宫的形态和功能。

剖宫产术后瘢痕处妊娠;腹腔镜;保守治疗

剖宫产术后瘢痕处妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指妊娠囊种植于剖宫产切口瘢痕部位的子宫肌层处，是异位妊娠的一种，属于剖宫产远期并发症之一。近年来高剖宫产率导致CSP的发生率逐年增加［1］。Seow等［2］总结6年的病例发现其发生率为1/2 216，占异位妊娠的6.1%，因此引起越来越多的临床医师重视。但迄今为止，尚未出台统一的规范治疗方案。本研究回顾性分析了68例CSP患者的临床资料，观察保守治疗和腹腔镜手术治疗的疗效差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2000年1月—2011年7月在郑州大学第二附属医院接受治疗的CSP患者68例，年龄22～39岁，平均31.1岁;孕次2～5次，平均3.2次;剖宫产次数:1次者49例，2次者19例;本次发病距末次剖宫产时间为5个月～11年，平均5.8年。根据不同治疗方法分为保守治疗组31例和腹腔镜手术治疗组37例。保守治疗组年龄22～31岁，平均29岁;孕次2～5次，平均2.9次;剖宫产次数:1次者21例，2次者10例。腹腔镜手术治疗组年龄24～39岁，平均32.4岁;孕次2～5次，平均3.5次;剖宫产次数:1次者28例，2次者9例。68例患者均有停经史，停经时间40～109 d，平均63.4 d;其中49例以停经后阴道不规则出血为主要症状，7例以停经后腹痛为主要症状，12例无明显自觉症状。68例患者血β－绒毛膜促性腺激素(β－HCG)检查(参考值为0～5 U/L)均升高，为25～193 219 U/L，平均31 723 U/L。68例患者行阴道彩超检查均提示CSP。两组患者的年龄、孕次、剖宫产次数间具有均衡性。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗组采用单纯药物治疗

肌肉注射甲氨蝶呤20 mg/d，连用5 d，同时口服米非司酮50 mg，2次/d，连服3 d。第4、7天复查血β－HCG、血常规，若1周后血β－HCG下降＜15%则继续治疗1～3个疗程。

1.2.2 腹腔镜手术治疗组采用腹腔镜手术下切除子宫瘢痕处妊娠常规腹腔镜手术准备，术中可见子宫前壁下段膀胱腹膜反折处外凸型占位性病灶，在子宫下段肌层内注入垂体后叶素盐水(垂体后叶素

12 U+0.9%氯化钠溶液50 ml)，打开膀胱子宫腹膜反折，下推膀胱，单级电钩横梭行切开膨大的颈管前壁，清除其内妊娠物，标本用环钳自阴道取出，纱布块清理宫腔及颈管，1号薇乔线连续缝合子宫肌层及膀胱子宫腹膜反折。

1.2.3 所有患者术后每周复查血β－HCG，1～2周复查阴道彩超，血β－HCG降至500 U/L以下，出院后门诊随诊。

1.3 治愈标准(1)出院随访至血β－HCG下降至5 U/L。(2)复查阴道彩超提示宫腔内及肌壁间无异常回声。(3)恢复正常月经。

1.4 统计学方法所以数据采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s)表示，采用t检验;计数资料以百分率表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

腹腔镜手术治疗组的治愈率为100%(37/37)，与保守治疗组的治愈率90%(28/31)比较，差异有统计学意义(χ2=15.063，P＜0.05);腹腔镜手术治疗组血β－HCG降至正常时间、月经恢复时间及住院天数与保守治疗组比较，差异有统计学意义(P＜0.05，见表1)。

表1 保守治疗组与腹腔镜手术治疗组疗效对比(±s，d)Table 1 Comparison of the curative effects between the groups of conservative treatment and laparoscopy surgery

表1 保守治疗组与腹腔镜手术治疗组疗效对比(±s，d)Table 1 Comparison of the curative effects between the groups of conservative treatment and laparoscopy surgery

组别例数血β－HCG降至正常时间月经恢复时间住院天数3139±650±523±4腹腔镜手术治疗组378±221±38±2 t保守治疗组29.56529.52520.035 P值值＜0.05＜0.05＜0.05

3 讨论

CSP较为罕见，发病机制认为与各种手术操作损伤子宫内膜有关［3］。Ash等［4］认为，瘢痕处妊娠中的绒毛可与子宫肌层结合或侵入肌层内，也可穿过子宫肌层，由此分为两种类型，一种植入瘢痕处向膀胱及腹腔内生长，一种向子宫腔内或子宫颈、子宫峡部生长。目前尚未出台规范化统一治疗方案。Fylstra等［3］认为手术清除瘢痕处妊娠组织+修补术是CSP的最佳治疗方案。随着微创技术逐渐发展成熟，腹腔镜、宫腔镜及宫腹腔镜联合技术越来越多应用在CSP的治疗中［5］。本研究中腹腔镜手术治疗的患者治愈率高于保守治疗的患者。

Lee等［6］最先成功完成了7例腹腔镜下瘢痕处妊娠组织切除术，腹腔镜手术治疗CSP十分安全有效［7－8］，镜下打开膀胱腹膜反折后直接电钩切除妊娠物，清除完全，术后血β－HCG迅速下降，患者短时间内可恢复正常月经，克服了保守治疗后妊娠物靠自身吸收时间较长的缺点，本研究中腹腔镜手术治疗患者的血β－HCG降至正常时间明显低于保守治疗的患者。

腹腔镜手术术中完全切除了瘢痕部位的微小腔隙，连续缝合子宫肌层，修补缝合子宫缺损，较好恢复子宫形态，同时降低再次CSP可能性［9］。单纯腹腔镜下切除瘢痕处妊娠物尤其适合于妊娠物凸向子宫浆膜层生长［10］。该手术需由经验丰富的妇产科医生完成，为防止局部血流信号丰富者发生大出血，术中可先结扎双侧子宫动脉，打开膀胱腹膜前先注射垂体后叶素也可减少术中出血。本文腹腔镜手术治疗37例，均完全治愈，不仅月经恢复时间较保守治疗组短，而且术后1个月内就恢复了正常月经。腹腔镜治疗的患者其住院时间也明显低于保守治疗组。另外，腹腔镜亦可联合宫腔镜进行手术，适合于妊娠囊凸向宫腔方向生长的患者，对早期内生型CSP具有良好的疗效［11－12］。

综上，腹腔镜手术治疗CSP的疗效明确，不仅可达到治愈的目的，而且可有效恢复子宫形态，保留患者生育功能。但应严格控制腹腔镜手术治疗指征，根据患者个体化情况选择合适的治疗方案。对于血β－HCG＜2 000 U/L，妊娠包块＜4 cm，彩超提示瘢痕妊娠处未见明显异常血流信号的患者，可考虑药物化疗。对于血β－HCG＜10 000 U/L，可行腹腔镜手术治疗;对于血β－HCG＞10 000 U/L，彩超提示瘢痕妊娠处血流信号丰富的患者可考虑先介入治疗，再行腹腔镜手术，可减少术中出血，降低手术风险。

1 Maymon R，Halperin R，Mmendlovic S，et al．Ectopic pregnancies in caesarean section scars:the 8 years experience of one medical centre［J］．Hum Reprod，2004，19(2):278－284．

2 Seow K，Huang LW．Cesarean scar pregnancy issues in management［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3):247－253．

3 Fylstra DL，Pound－chang T，Miller MG，et al．Ectopic pregnancy within a cesarean delivery sca:a case report［J］．Am J Obstet Gynecol，2002，187(2):302－304．

4 Ash A，Smith A，Maxwell D，et al．Caesarean scar pregnancy［J］．BJOG，2007，114(3):253．

5 Zhuang Y，Huang L．Uterine artery embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted within a cesarean scar［J］．Am J Obstet Gynecol，2009，201(2):152－153．

6 Lee CL，Wang CJ，Chao A，et al．Laparoscopic management of an ectopic pregnancy in a previous caesarean section scar［J］．Hum Reprod，1999，14(5):1234－1236．

7 韩肖燕，向阳，冯凤芝，等.腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠4例临床分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009，25(3):239－240．

8 吴跃芹.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠六例临床分析［J］.中国全科医学，2010，13(8):2743.

9 Wang YL，Suth，Chen HS．Operative Laparoscopy for unruptured ectopic pregnancy in a caesareanscar［J］．BJOG，2006，113(9):1035－1038．

10 赵卫东，王晓丽，徐萍，等.两种方式治疗剖宫产后瘢痕妊娠的结局分析［J］.安徽医学，2011，32(9):1290－1291．

11 朱楠，杨清.宫腔镜电切术在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用［J］.中国内镜杂志，2009，15(9):940－942．

12 王爱丽，黄守国，吴清萍，等．宫腔镜电切在子宫剖宫产术后瘢痕妊娠治疗中的应用［J］．海南医学院学报，2010，16(9):1202－1203.

Effectivness of Laparoscopy in Treatment of Cesarean Scar Pregnancy

YUAN Bo，WANG Chen－yang，WANG Wuliang．Department of Obstetrics and Gynecology，the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450014，China

s】ObjectivesTo analyze the curative effects of laparoscopy on cesarean scar pregnancy(CSP)．MethodsData and treatments of 68 CSP patients admitted from January 2000 to July 2011 were analyzed retrospectively．Thirty－seven patients had CSP(CSP group)，31 had conservative treatment(CT group，given intermuscular methotrexate and oral mifepristone tablets)．The curative effects were compared between 2 groups.ResultsThe cure rate was higher in CSP group(100%)than in CT group(90%)，the difference was significant(P＜0.05)，and the time of serum β－HCG dropping to normal，of menstruation recovering to normal and average hospital stay were lower(P＜0.05)．ConclusionLaparoscopic surgery，safe and effective，recovering better the morphous and function of uterus，is an effective treatment for CSP．

Cesarean scar pregnancy;Laparoscopes;Conservation treatment

R 713.8

B

1007－9572(2012)11－3880－02

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.102

450014河南省郑州市，郑州大学第二附属医院妇产科

王武亮，450014河南省郑州市，郑州大学第二附属医院妇产科;

E－mail:wangwuliang888@sina.com

2012－02－06;

2012－10－10)

(本文编辑:李晨)