DHS和股骨近端解剖钢板在治疗股骨近端骨折中临床疗效比较

陕西正和医院外一科（西安710054） 侯东峰

目前认为内固定手术和早期活动是股骨近端骨折（PFF）标准的治疗方法。本组探讨DHS、股骨近端解剖钢板治疗股骨近端骨折的疗效，现将结果报告如下。

资料与方法

1 一般资料 我院自2009年1月至2011年10月收治的股骨近端骨折患者61例，其中股骨颈基底骨折21例，股骨粗隆间骨折40例。61例患者中，男39例，女22例，年龄31～70岁，平均年龄50．6±19．3岁；根据Tronzo Evans分类，其中I型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ 型22例，Ⅳ 型21例，逆转子间型6例。受伤原因交通事故伤32例，坠落伤11例，跌伤8例；砸伤10例；其中左侧13例，右侧15例；患者合并有高血压25例，有糖尿病19例，骨质疏松39例，骨量减少19例。对患者的合并症均已在术前处理妥当。61例患者均于1～7d内就诊，平均就诊时间4±2．3d。所有患者无严重的心、肝、肾等不良反应，无手术禁忌症。

2 方 法

2．1 DHS组：术前前后各应一致进行牵引，采用硬膜外麻醉，患者患肢呈外展20°～30°，取仰卧位，固定于骨科牵引床上。予C臂X线机监视下骨折复位，达到解剖复位。髋关节外侧入路，从后缘剥离股外侧肌，将近端、股骨转子充分暴露，置人DHS钢板，C臂X线机透视证实位置合适，拧入螺钉固定，不再需要外固定。切口置管负压引流。

2．2 股骨近端锁定钢板组：牵引与麻醉方式以及体位同DHS组，患者固定于骨科牵引床上。予C臂X线机下复位。自大转子顶点顺着大腿外侧向下，行纵行切口钝性分离，切口长约10cm，充分暴露股骨近段．置入解剖型钢板，先以克氏针将近端固定，在C形臂下透视检查无误后拧入螺钉固定。股骨颈头部与钢板上端，应用拉力螺钉固定，骨折远端用皮质骨螺钉固定，无需外固定。切口置管负压引流。

3 术后处理

3．1 DHS组：术后于48h内拨除引流管，常规抗生素预防感染。进行皮牵引（3～5kg）1周左右，开始小腿肌肉和股四头肌的锻炼，防止下肢静脉形成血栓，与术后1周开始做髋关节活动，4周后开始下床做非负重运动，等X线片显示骨愈合时方可负重运动。

3．2 股骨近端锁定钢板组：术后常规抗生素预防感染，拨除引流管，X线检查显示螺丝钉未进入或偏出髋关节，骨折复位及内固定满意。手术疼痛反应减轻后，行主动股四头肌及腿部肌肉锻炼，1个月后行膝、髋关节屈伸锻炼，3～4个月后扶拐下地，开始负重训练。

4 疗效判定标准 采用Harris评分评定术后疗效：优：90～100分，临床症状消失，步态正常；良：80～90分，临床症状基本消失，轻度跛行；可：70～80分，临床症状表现为髋关节不明疼痛，无法自已行走，需持拐；＜差：70分，髋关节疼痛显著持续，无法行走。

5 统计学方法 采用SPSS 17．0统计软件，组间应用卡方（χ2）检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组临床疗效比较：如表1所示，锁定钢板组优良率为68．8%，DHS组优良率为72．4%，两组总体疗效比较，无显著性差异（P＞0．05）。

表1 两组临床疗效比较

2 两组手术指征比较：锁定钢板组在平均手术时间、出血量、输血量方面均少于DHS组，有显著性差异（P＜0．05）。

表2 两组手术时间、出血量、输血量情况比较

讨 论

研究表明［1］，发生PFF与股骨转子间骨密度、股骨颈直径及股骨头直径有密切相关性。股骨近段骨密度股骨颈最大，转子区居于次位，因此股骨颈处的应力和应变能力最大，股骨颈处和大转子与股骨干相互连接部位发生骨折的机率最大，最易被破坏［2］。从客观原因上考虑，骨质疏松症与患者合并多种心脑血管疾病，均会引发PFF，因为患者并发症较多，年龄较大，免疫力低下，一般均提倡内固定治疗。近年随着手术技术和手术内固定材料的不断提高，手术能够降低病死率，减少畸形愈合及并发症的发生，使内固定治疗成为可能。

股骨近端解剖钢板具有操作简单，疗效显著的特点，其机动性大可固定点多，对严重粉碎性骨折亦能进行早期复位并达到良效果，近年已广泛应用于临床，得到部分医生的青睐［3］。股骨近端解剖钢板有效地防止了髋内豁的倾向，固定不易松动十分牢固，并可控制骨折近端的旋转。并且3枚松质骨螺钉间有一定的间隙，使股骨头坏死的可能性降为最小。通过钢板可坚强固定股骨小转子，将小转子及内侧骨块牢固固定，有效减轻髋内翻的发生［4］。

DHS又称Richards钉，是治疗股骨近端骨折内固定方式的常用方法。其作用特点与髋部生物力学的要求一致，内固定牢固。生物力学研究和临床应用表明该钉具有静力及动力加压作用，是目前治疗PFF最好的内固定物［5］。拉力螺钉可在套筒内向外下方滑移，骨折断端在筒内相互作用，将静力加压、张力带和动力加压三种作用方式结合起来，促进断端相互靠拢、嵌插，在外力的帮助下促进骨折的愈合。DHS置入的钢板处于负重线外侧的位置，如果内侧缺损会导致加重外侧钢板的压力，导致术后会出现钢板断裂、肢体短缩、螺钉切割股骨头、螺钉松动等并发症，因此应用手术致畸率及死亡率均较高［6］。

临床上对于股骨近端钢板骨折患者，需要考虑患者的具体骨折部位，以及合并症情况，本组研究表明锁定钢板与DHS组的优良率相比较，无显著性差异（P＞0．05）。可是对于手术指征改善方面，锁定钢板组在平均手术时间、出血量、输血量方面均少于DHS组（P＜0．05），认为锁定钢板组用于PFF效果还是优于DHS组的。

［1］ 张 扬，雷 伟，吴子祥，等．老年股骨上段标本几何参数及骨密度与生物力学性能的相关性分析［J］．中国骨质疏松杂志，2009，15（1）：32－35．

［2］ 朱文艺，王坤正，曾 红，等．股骨上段骨折风险的生物力学相关性研究［J］．中国急救复苏与灾害医学杂志，2007，2（1）：20－23．

［3］ 白志强．解剖钢板与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的比较分析［J］．陕西医学杂志，2008，37（3）：358－359．

［4］ 胡佳美，段宜强，刘日光．解剖钢板与动力髋螺钉置人治疗转子部骨折的比较［J］．中国组织工程研究与临床康复，2009，13（30）：5875－5880．

［5］ 徐生根，王 驰，徐正发，等．动力髁螺钉治疗股骨粗隆间骨折生物力学的研究［J］．浙江中医药大学学报，2007，31（1）：67－68．

［6］ 于德富，王 栋，许东伟．股骨粗隆间骨折手术治疗比较（附173例报告）［J］．中国骨与关节损伤杂志，2007，22（6）：514－515．