阿托伐他汀对急性心肌梗死患者择期PCI术后心肌灌注及心功能的影响

河北省衡水市哈励逊国际和平医院 （衡水053000）

李 勇 郑 群 杨红梅 张颖轩 张慧晶 张俊岭 李拥军△

经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）成为治疗冠心病的重要手段。研究发现部分患者即使及时开通梗死相关血管，心外膜血流恢复理想的情况下，还是会出现无复流现象，导致心肌灌注不足，这些直接与患者左室功能恶化及预后不良事件相关。本研究主要观察阿托伐他汀对急性心肌梗死患者择期PCI术后心肌灌注的影响，为临床早期预防急性心血管事件的发生提供理论依据，指导临床实践。

资料与方法

1 一般资料 选择2009年11月至2010年12月在我院行择期PCI治疗的急性心肌梗死患者120例，年龄18～75岁，平均45．6±6．4岁，所有患者经冠状动脉造影证实有一支或一支以上主要冠状动脉狭窄≥75% ，并首次接受介入治疗（PTCA和支架植入）。随机分为对照组（60例）和阿托伐他汀治疗组（60例）。排除标准：有下列情况之一者：①既往曾行PCI者；②左室射血分数（LVEF）＜40% ；③严重肝功能不全；④存在感染性疾病；⑤近期创伤或手术；⑥结缔组织疾病和血液系统疾病。两组患者的一般临床资料及介入参数比较无显著差异（P＞0．05），见表1。

2 方 法

2．1 给药方法：对照组给予肠溶阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂等治疗，阿托伐他汀组在常规治疗的基础上于术前7d加用阿托伐他汀20mg／次，1次／d。

2．2 校正的TIMI帧数计数（CTFC）：采用Philips H 3000造影机进行冠状动脉造影，采集影像速度为15帧／s，TIMI帧数方法采用Gibson描述的方法，TIMI帧数均以30帧／s校正即实测帧数×30／15转换为标准TIMI计帧（30s／帧），前降支的帧数除以1．7得到校正帧数。冠状动脉病变由2位介入医师确定。校正的TIMI帧数（Corrected TIM Iframecount，CTFC）是一种定量、客观、简单、重复性好的评价冠状动脉血流的指标，可间接反映心肌组织灌注水平。CTFC的获得首先计数冠脉血管从造影剂开始着色至标准化的远端标记显影所需的帧数，即TIMI帧数。在该方法中，着色即计数TIMI帧数的第一帧，应符合以下条件：① 造影剂接触冠状动脉内壁两侧；② 造影剂以着染血管直径70%以上的状态稳定前进。最后一帧即造影剂进入到远端分支血管并使特定的解剖标志显影，前降支标志为其远端心尖“八”字胡样分叉；回旋支为包括病变部位在内的最远端钝缘支分支；右冠解剖变异较大，一般选取左室后侧支的第一个分支。

2．3 冠状动脉血流速度测定：利用PCI导丝测定血管实际长度（血管远端测量点与CTFC方法中的分支标记处相同），结合TIMI帧数，通过下列公式计算冠状动脉血流速度：血流速度（mm／s）＝血管长度（mm）÷帧数／30，冠状动脉造影采集速度30帧／s。

2．4 心肌核素显像分析：采用门控静息心肌断层显像法。两组均于IRA再通2周时注射Tc－99行SPECT，由2位以上核医学医师阅片，采用双盲法进行半定量分析。对左室心肌以9个节段（心尖部前壁、基底部前壁、前间壁、后间壁、下壁、后壁、后侧壁、前侧壁及心尖）摄取Tc－99的程度进行计分（0分：摄取正常，1分：摄取轻度稀疏，2分：摄取明显稀疏，3分：无摄取），计算IRA再通后心肌灌注显像总积分。

3 统计学处理 采用SPSS 14．0统计软件进行数据处理、分析，计数资料采用百分比表示，应用χ2检验。计量资料以均数±标准差表示，应用两组独立样本均数t检验进行检验，P＜0．05认为差异有统计学意义。

表1 两组一般临床资料及PCI资料比较

结 果

1 两组CTFC、冠状动脉血流速度及心肌核素显像比较，见表2。

阿托伐他汀组校正的TIMI帧数计数、心肌灌注显像积分明显低于对照组，而冠状动脉血流速度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。

表2 两组TIMI帧数、TIMI心肌灌注分级及心肌核素显像比较（±s）

表2 两组TIMI帧数、TIMI心肌灌注分级及心肌核素显像比较（±s）

注：与对照组相比，△P＜0．05

心肌灌注显像积分阿托伐他汀组 60 26．28±5．71△ 151．23±36．7△ 2．0±0．5组 别 n CTFC（帧数）冠状动脉血流速度（mm／s）△对照组 60 35．12±6．18 130．82±40．2 3．5±0．6

2 两组心功能指标比较：见表3。阿托伐他汀组的LVEF较对照组显著增高，差异有统计学意义（P＜0．05），左室收缩末期容积（LVEDV），左室舒张末期容积（LVESV）较对照组明显减小，差异也有统计学意义（P ＜0．05）。

表3 两组心功能指标比较（±s）

表3 两组心功能指标比较（±s）

注：与对照组相比，★P＜0．05

组 别 n LVEF LVEDV（mm）LVESV（mm阿托伐他汀组 60 0．58±0．05★ 56．6±1．4★ 44．7±1．4） ★60 0．41±0．08 63．0±0．8 52．8±2．5对照组

讨 论

PCI成为急性心肌梗死患者开通梗死相关血管的重要方法。大量研究［1，2］发现急性心肌梗死患者即使及时开通梗死相关血管，心外膜血流达到TIMI3级，部分患者还是会出现无复流现象，导致心肌灌注不足，这些与患者的左心室功能不全及不良事件发生密切相关。积极改善心肌灌注成为近年来研究的热点，尤其对尚不具备急诊PCI条件的医院，这些急性心肌梗死者大多接受择期PCI治疗，因此如何改善这些患者的心肌灌注水平显的尤为重要。

研究［3］认为PCI治疗过程中，球囊挤压，斑块碎片所致的微栓塞、强烈的炎症反应以及斑块负荷过重或斑块不稳定等都可导致心肌灌注不足。Costantino等［4］研究发现心肌灌注不足与微循环障碍有关，而微循环障碍与多种因素有关包括微栓塞、血管收缩、间质水肿及再灌注损伤。国内外研究已证实，他汀类药物除具有调脂作用外，还有诸多有益于心血管疾病的其他作用如松弛血管平滑肌、抗氧化应激、抑制血管炎性反应及炎性细胞和血小板粘附于血管内皮、抑制血小板聚集及血栓形成、稳定斑块等［5，6］。

本研究中，与对照组相比，阿托伐他汀组术后15min其校正的TIMI帧数计数明显低于对照组，而冠状动脉血流速度显著高于对照组，这些结果证实阿托伐他汀对改善心肌灌注水平有一定作用。宫鑫等［7］研究认为心肌无复流现象有随时间自身改善的趋势，个体之间存在差异，2周左右趋于稳定，因此我们测定术后2周心肌灌注显像积分，结果表明，阿托伐他汀组心肌灌注显像积分明显低于对照组，进一步证实阿托伐他汀可改善心肌灌注水平。术后2周阿托伐他汀组LVEF较对照组显著增高，LVEDV，LVESV明显减小，表明阿托伐他汀可通过改善心肌微循环灌注，抑制心肌重塑，从而改善心功能。

对于急诊PCI，有研究［8～10］表明术前应用他汀类能改善急性心肌梗死患者再灌注后的无复流，但也有研究［11］认为术前短期应用他汀类药物改善再灌注后的无复流作用不大。Kim等［9］研究认为急诊PCI术前给予大剂量阿托伐他汀（80mg）可改善心肌灌注，但降低心血管事件的发生不明显。而对于择期PCI患者，术前他汀类药物应用时间及不同的剂量对心肌微循环灌注、心功能的影响以及是否可降低心血管事件的发生尚待进一步研究。

考参文献

［1］ Iwakura K，Ito H，Kawano S，et al．Chronic pre－treatment of statins is associated with the reduction of the no－reflow phenomenon in the patients with reperfused acute myocardial infarction［J］．Eur Heart J，2006，27（5）：534－539．

［2］Angeja BG，Gunda M，Murphy SA，et al．TIMI myocardial perfusion grade and ST－segment resolution：association with infarct size as assessed by single photon emission computed tomography imaging［J］．Circulation，2002，105：282–285．

［3］ 陈良侠，崔守信，刘维全．急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗后无再流现象的防治［J］．中国全科医学，2007，10（24）：2094．

［4］ Gregg WS，Michael AP，Alexandra JL，et al．Impact of normalized myocardial perfusion after successful angioplasty in acute myocardial infarction［J］．Journal of the A－merican College of Cardiology，2002，39（4）：591－597．

［5］ Wassmann S，Faul A，Hennen B，et al．Rapid effect of 3－hydroxy－3－methylglutaryl coenzyme a reductase inhibition on coronary endothelial function［J］．Circ Res，2003，93：e98–103．

［6］ Hinoi T，Matsuo S，Tadehara F，et al．Acute effect of atorvastatin on coronary circulation measured by transthoracic Doppler echocardiography in patients without coronary artery disease by angiography［J］．Am J Cardiol，2005，96：89–91．

［7］ 宫 鑫，杨 军，方毅民，等．急性心肌梗死急诊介入治疗后患者心肌灌注的动态演变［J］．中国循环杂志，2006，21（4）：257－261．

［8］ 董炳庆，侯 健，方毅民，等．早期应用阿托伐他汀对急性心肌梗死再灌注的影响［J］．临床心血管病杂志，2006，22（4）：198－200．

［9］ Kim JS，Kim J，Choi D，et al．Efficacy of High－Dose Atorvastatin Loading Before Primary Percutaneous Coronary Intervention in ST－Segment Elevation Myocardial Infarction［J］．J Am Coll Cardiol Intv，2010，3：332–339．

［10］ Feola M，Biggi A，Rolfo F，et al．Atorvastatin improves myocardial perfusion in a patient with hypercholesterolemia and single－vessel coronary disease．Clin［J］．Nucl Med，2006，31：166–167．

［11］ 陈 淼，李虹伟，王永亮，等．阿托伐他汀对急诊经皮冠状动脉介入治疗患者再灌注后氧自由基的影响［J］．中国介入心脏病学杂志，2009，17（5）：259－262．