PCF与PLIF治疗腰椎滑脱症比较

西安市红十字会医院脊柱外科 （西安710054） 黎一兵 雷俊奇 郝定均 贺宝荣

椎弓峡部崩裂并腰椎滑脱是临床常见疾病，表现为腰腿疼痛、神经损伤等。其治疗包括神经根减压、植骨融合及畸形的矫正。植骨方法常用后路椎间植骨（PLIF）和后路环形植骨融合（PCF）。本研究旨在评估此两种植骨方法疗效差异，报告如下。

临床资料

1 一般资料 研究对象年龄46～70岁（平均55．4岁），男性47例，女性20例；其中L4滑脱35例，L5滑脱36例。Meyerding分级［1］：Ⅰ度滑脱13例，Ⅱ度滑脱37例，Ⅲ度滑脱20例，Ⅳ度滑脱1例。依据融合方式划分为：PLIF组（自体骨组织）40个椎间隙；PCF组（自体骨组织＋同种异体骨组织）31个椎间隙。两组间平均年龄、性别、滑脱程度分布差异无显著性意义（P＞0．05）。

2 手术方法 全身麻醉，行后路全椎板切除，椎间盘切除，椎弓根螺钉固定，撑开椎间隙，双侧刮除纤维环、软骨，将自体碎骨打压植入椎间隙，平均植骨容积2．7cm3，椎板骨修剪成长柱状打压填塞植入封口。椎弓根系统压缩椎间隙固定。PCF组患者在上述处理后，处理滑脱椎体双侧上关节突外侧、横突以及下位横突皮质骨，使之形成植骨床，异体骨条进行横突间植骨，植骨量5g，使之形成360°的环型植骨。

3 观察指标 术中出血量，术后9个月、术后18个月植骨融合情况。飞利浦Brilliance 16排三维CT进行检查，植骨融合标准为：①屈伸动力位X线检查示节段间稳定。②矢状位MPR显示连续骨小梁通过植骨区域。

结 果

1 PLIF组出血量为430．5±67．3ml，PCF组为560．8±70．5ml，独立样本t检验，检验效能α＝0．05，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

2 术后9个月两组间植骨融合差异，见表1。

表1 术后9个月腰椎滑脱行PCF与PLIF疗效比较

3 术后18个月两组间植骨融合差异，见表2。

表2 术后18个月腰椎滑脱行PCF与PLIF疗效比较

讨 论

椎弓峡部崩裂并腰椎滑脱是临床常见病，是下腰痛的常见原因之一［1］。其发生原因与遗传、外伤和不适当的脊柱运动有关。多数腰椎椎弓峡部裂患者可在保守治疗后获得缓解。一般认为腰椎滑脱的手术指征［2］是：①滑脱程度为 Meyerding II°及以上；②腰椎滑脱有加重倾向；③有腰腿痛症状及姿势、步态异常；④经系统保守治疗无效。随着内固定系统的发展与完善，目前倾向于植骨融合、减压辅以椎弓根螺钉固定。1945年，Byiggs和Cloward提出了经后路腰椎椎体间植骨融合术（Posterior lumbar interbody fusion，PLIF），根据Danis的“三柱”理论，椎体间植骨有利于腰椎滑脱的复位及维持正常的腰椎前凸［3］。生物力学研究表明，椎间盘切除后，椎弓根螺钉系统将承担80%的轴向负荷，进行PLIF融合后，内固定系统承担的轴向负荷将降低至37%左右，从而提高了术后内固定稳定［4］。后路椎间融合加以后侧或后外侧植骨融合形成360°的环状植骨融合（Posterior circumferential fusion，PCF）由于其高融合率，近年来被很多学者推崇［5］。但两者之间治疗效果的比较，结果存在争议。多数学者认为，PCF植骨面积大，能够更好地保证植骨愈合。但是PCF手术需要处理外侧植骨床，增加了手术创伤，同时，植骨床位于椎旁肌肉的软组织通道内，肌肉收缩会干扰此类植骨方式，其远期作用受到质疑［6］。通过临床观察，我们发现，椎间植骨愈合不良的患者，常常存在植骨量不足或者植骨质量不佳。客观原因包括：椎管内静脉出血、年龄、性别以及手术节段等［7，8］。其核心问题仍是植骨量。为此我们设计了上述临床研究，评估在充分椎间隙植骨的情况下，PLIF以及PCF的临床效果是否存在差异。

手术中我们采用标准的椎间隙处理方式。首先，双极电凝对椎外静脉丛烧灼。其次，规范使用椎间处理器械。最后，气动磨钻进行终板的末期处理。填塞自体骨组织，测量植骨深度，植骨区域距离锥体后缘0．5～0．8cm，以大块自体骨组织作封堵。每个间隙植骨量约2．7±0．32cm3，外侧植骨如前所述。远期随访提示，两种植骨方式的植骨融合率并无显著差别。这与既往相关研究结果不符合［6］，出现此种差异的原因可能为：①研究方式的差异。②手术实施的标准化问题差异。③测量关注指标的差异。

总之，对于腰椎峡部崩裂并腰椎滑脱患者，无论采用何种植骨方式，只要保证椎间隙处理的标准化以及植骨的充分，均能取得良好的远期融合率。PCF更加适合于作为椎间隙植骨不足时的补救措施。

［1］ 邹德威，海 涌，马华松．重度腰椎滑脱的治疗［J］．中华骨科杂志，1998，18（5）：259－260．

［2］ Lnoue S，Kataoka H，Tajima F，et al．Assesment of treatment for low back pain［J］．Jpn Orthp Assoc，1986，60：391－394．

［3］ 李危石，陈仲强，郭昭庆，等．椎间植骨融合与横突间植骨融合治疗腰椎滑脱症的比较［J］．中国脊柱脊髓杂志，2005，15（1）：20－23．

［4］ Freeman BJ，Licina P，Mehdian SH．Posterior lumbar interbody fusion combined with instrumented posterolateral fusion：5－year results in 60patients［J］．Eur Spine J，2000，9（1）：42－46．

［5］ Heary RF，Bono CM．Circumferential fusion for spondylo in the lumbar spine［J］．Neurosurg Focus，2002，13：34－35．

［6］ Sherman M．Posterior lumbar interbody fusion versus posterior circumstandial fusion in adult isthmic spondylolisthesis［J］．Spine，2008，30（20）：1523－1544．

［7］ 海 涌．全国退行性腰椎管狭窄症专题座谈会议纪要［J］．中华骨科杂志，2008，（11）：43－48．

［8］ 张建祥，范顺武，方向前．Ⅲ、Ⅳ度腰椎滑脱症的手术策略与疗效观察［J］．中华骨科杂志，2008，（09）：56－57．