儿童肺炎支原体肺炎合并胸腔积液临床诊治44例

陕西省榆林市星元医院儿科（榆林719000） 张艳萍 苗 进

儿童肺炎支原体（MP）肺炎是MP吸附于呼吸道上皮细胞伴有过氧化氢损伤及免疫损伤所致，其并发胸腔积液的比例为1%～20%［1］。现对2008年7月至2011年10月我们观察的支原体肺炎并胸腔积液44例临床诊治分析报告如下。

资料与方法

1 研究对象 本组44例肺炎支原体肺炎（MPP）合并胸腔积液患儿中，男24例，女20例，年龄2～13岁，入院前病程3～7d，均无明显结核病接触史，符合支原体肺炎诊断标准，且胸片、B超或CT均证实有胸腔积液存在。

2 临床表现 所有患儿均急性发病，发热，体温38．5～42℃，其中低热5例，中等热11例，高热23例，超高热5例；咳嗽36例，呼吸急促18例，胸痛3例，肺部单纯湿性罗音37例，干湿罗音2例，两肺呼吸音增粗2例，一侧呼吸音减弱2l例，胸部叩诊有相对浊音11例，44例均未闻及胸膜摩擦音。

3 辅助检查 外周围血常规中，白细胞（4．12～25．0）×109／L，中性粒细胞0．5～0．88μmol／L，血小板（100～300）×109／L，血红蛋白90～120g／L。在患儿病程7～14d时，采用ELISA法检测血清 MPIgM 均为阳性；C反应蛋白5．0～200mg／L，血沉8～92mm／h；PPD（1∶2 000）试验均阴性，痰液检查结核杆菌3次均阴性，结核抗体IgG送检均阴性。X线胸片检查：单侧肺野见大片密度增高阴影30例，其中伴纵隔心影移位2例，肺门阴影增浓2例，肋隔角显示不清、模糊、变钝或者消失22例，单侧下肺野见大片状密度增高影上缘外高内低曲线影，隔面消失5例。B超显像单侧探及液性暗区35例，双侧探及9例，其中2例合并心包积液。CT检查9例，均有积液，其中伴肺不张2例，伴纵隔及皮下气肿1例。胸腔穿刺20例，抽出胸水10～300ml，透明度微浑，淡黄色，李凡他试验阳性，WBC（600～1500）×109／L，单核0．062～0．4，多核0．6～0．95，胸水生化：总蛋白30～51g／L，白蛋白22～25g／L，葡萄糖3．56～4．50mmol／L，LDH 300～756U／L，Cl－100～115mmol／L，腺苷脱氢酶5～23U／L。

4 治 疗 所有患儿予止咳化痰等对症处理，同时均予阿奇霉素［10mg／（kg·d），1次／d，3～5d］连续静脉滴注5d，隔4d后再予阿奇霉素口服3d停4d，总疗程4周。合并有细菌感染者20例，因高热不退联用头孢三代抗生素，并予甲基泼尼松龙［2mg／（kg·d），2次／d］静脉滴注，3d后改泼尼松减量口服7d，其中临床表现超高热者5例，在使用激素治疗后，给胸腔穿刺抽液处理，效果较差者可静注人免疫球蛋白。

结 果

本组44例住院时间7～19d，痊愈39例，治愈率88．6%。5例给予阿奇霉素治疗5d后，咳嗽好转，体温下降，第6天B超复查积液逐渐消失，第10天胸部X线片炎症吸收。32例在给予激素后第3天体温下降，第5天B超复查积液逐渐吸收，第10天查胸部X腺片肺部炎症吸收。2例在使用激素、穿刺抽液及静脉注射用人免疫球蛋白治疗后毒血症状减轻，在入院后第10天B超复查胸腔积液逐渐吸收，第14天胸部X线片炎症吸收。3例因肺实变、肺不张明显就诊时间较晚遗留闭塞性毛细支气管炎。2例使用激素、穿刺抽液及静脉注射用人免疫球蛋白后症状仍重，复拍胸部X线片肺部炎症呈现加重，纵隔积气增多并压迫心脏，发生急性呼吸窘迫综合征转院治疗。

讨 论

支原体肺炎主要通过肺炎支原体的直接毒性作用、免疫反应损害、病原菌与巨细胞接触释放化学介质的毒性和炎性反应等方式造成上呼吸道粘膜上皮细胞损害致多系统器官损害而致病，损及胸膜，产生胸膜炎症，引起渗出和（或）免疫炎症反应和（或）受损的细胞释放各种酶、补体以及生物活性物质如组胺等，使胸膜毛细血管通透性增加，促使胸腔积液形成［2］。支原体肺炎合并胸腔积液治疗不及时可导致长期的肺部后遗症，如支气管扩张、肺不张、闭塞性支气管炎、闭塞性毛细支气管炎等［3］。

小儿肺炎支原体肺炎发病高峰为6岁左右，学龄前儿童阳性率在各年龄段最高，达30．5%［4］。重症支原体肺炎表现为：症状重，肺部病变进展快，肺大叶实变，单用大环内酯类抗生素治疗不佳；肺大叶实变可伴中至大量胸腔积液；影响呼吸功能或合并其他系统功能障碍；合并闭塞性支气管炎或者坏死性肺炎；病程超过6周肺部病变仍迁延不愈。从本组44例资料看，肺炎支原体肺炎合并胸腔积液主要特点为：好发于3～13岁；胸腔积液发生于呼吸道感染后4～9d，均有发热或高热不退、顽固性咳嗽、气急、胸痛，单用大环内酯类抗生素效果欠佳；胸部X线片上的改变主要为间质性肺炎和支气管肺炎，仅少数是大叶性肺炎改变。胸腔积液与肺部炎症同侧，以单侧多见，可呈包裹性；积液外观多呈浆液性，黄色微混，静置后可见大量絮状物，一般中至大量；积液常规白细胞计数多少不等，中毒症状重者多呈炎性渗出；积液糖含量基本与血糖相同，一般不少于60mg／L；大量胸腔积液者免疫炎性反应亦重，CRP及ESR可明显增高；多数预后良好。正确诊断需早期借助B超或CT辅助检查，最需要和结核性胸膜炎及脓胸鉴别：结核性胸膜炎患儿多有结核接触史，胸片不但有胸膜炎征象，而且肺门可见结核病灶，PPD试验强阳性，查胸水腺苷脱氨酶明显增高，抗生素治疗疗效欠佳；脓胸多呈弛张热，全身中毒症状重，白细胞计数明显增高，中性粒细胞增至80%以上，需要反复穿刺抽液或胸腔闭式引流，脓胸的确诊必须胸腔穿刺抽得脓液。

由于支原体是一种没有细胞壁，仅有细胞膜的非典型微生物，蛋白质丰富，因此选用干扰蛋白质合成的红霉素、阿奇霉素等大环内酯类药物治疗。小儿对阿奇霉素有较好依从性，临床常用阿奇霉素治疗MMP。对于MPP并胸腔积液的治疗还建议早期使用糖皮质激素和加用青霉类或头孢菌素类抗生素治疗。轻度支原体肺炎合并胸腔积液无使用糖皮质激素的指征，中毒症状明显、胸腔短期有较大量渗出者可以使用糖皮质激素；糖皮质激素可以减轻机体免疫炎症反应，使中毒症状减轻，胸腔积液较快吸收，并可以减轻胸膜粘连，因此抗感染同时可早期加用糖皮质激素。此外，静脉注射用人免疫球蛋白具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用，经静脉注射后，能迅速提高受者血液中的IgG水平，增强机体的抗感染能力和免疫调节功能。胸腔积液多者予胸腔穿刺抽出积液等处理。

该病治疗不及时，或合并细菌感染，或对大环内酯类抗生素耐药，或MP诱发机体发生免疫炎性反应，毛细气管上皮细胞严重破坏，在修复过程中产生大量肉芽组织以及炎性细胞的浸润、肺泡灌注液中的细胞因子明显增高，导致肺实变、肺不张，出现闭塞性毛细支气管炎、胸膜肥厚等后遗症。胸腔积液多为浆液纤维素性渗出液，中等以上积液应及时胸腔穿刺引流，并强调早期应用糖皮质激素，以减少后遗症发生。

［1］ 吴 杰，虞坚尔．中医药治疗小儿支原体肺炎的机制研究进展［J］．中医儿科杂志，2008，4：46－47．

［2］ 郝凤芹．小儿肺炎支原体感染肺外损害18例诊治分析［J］．中国全科医学，2010，13：1701－1702．

［3］ 张红岩，唐风霞．43例儿童支原体肺炎临床分析［J］．河北医药，2010，32：1267－1268．

［4］ 郭继伟，席德彦．胸部CT呈大叶性肺炎改变合并胸腔积液的支原体肺炎临床分析［J］．临床医学，2011，31（9）：82－84．