弥散性血管内凝血新生儿凝血与纤溶的改变及临床意义

甘 明，刘剑荣，廖永强，覃广萍（江西省萍乡市人民医院：.检验科；.新生儿科 337055）

弥散性血管内凝血（disseminated intravas－cular coagulation，DIC）是在某些致病因素的作用下，全身小血管内广泛的微血栓形成以及继发性纤溶受抑的一种以凝血－抗凝血和纤溶－抗纤溶失衡为病理特征的临床血栓－出血综合征［1］；通常是指已出现出血和（或）多个器官功能障碍的继发性纤溶期［2］，也是危重新生儿危重急症之一，它具有病情重、变化迅速、预后凶险、病死率高等特征。因此，简单、快速和准确的实验诊断方法对于DIC新生儿患者早期治疗、阻止病情进展、提高治愈率、降低病死率至关重要。本文对DIC新生儿患者血浆D－二聚体（D－D）、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）以及凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）的检测在发病过程中变化进行分析，并探讨其在DIC新生儿实验诊断方面的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2008年5月至2011年8月新生儿科患者20例为DIC组，25例患者为DIC可疑组，其中本院妇产科转入的新生儿科患者34例，新入院或其他医院转入的患者11例，年龄为0～28 d，平均年龄16.4 d。所有病例均符合第七届全国血栓与止血会议制定的诊断标准［3］。选取本院妇产科同期出生的足月健康新生儿20例为健康对照组，出生后一般情况佳，无各系统疾病。

1.2 主要试剂和仪器 （1）试剂：PT、APTT、TT、FIB的试剂均购于武汉中太生物技术有限公司；血浆D－D试剂盒购于上海长岛生物技术有限公司；FDP试剂盒购自Diagnostic STAGO公司。（2）仪器：法国Diagnostic Stago STA Compact全自动血凝仪。

1.3 方法 （1）标本采集：以枸橼酸钠（109mmol／L）与静脉血1∶9抗凝，3 000 r／min离心10min，取上层血浆待测。于2 h内全部测定完毕。（2）检测方法：用凝固法检测PT、APTT、TT，用凝血酶法（Glauss法）检测FIB；乳胶增强免疫透射比浊法检测血浆D－D；乳胶凝集半定量实验检测FDP；血小板（PLT）计数按常规方法。所有实验步骤严格按试剂盒和仪器说明书操作。

2 结 果

DIC组与早期可疑DIC组和健康对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），各指标检查结果及阳性率见表1、2。

表1 各组凝血及纤溶指标含量比较（）

表1 各组凝血及纤溶指标含量比较（）

注：与健康对照组比较或早期可疑DIC组比较，a P＜0.05；与健康对照组比较，b P＜0.05。

组别 n APTT（s） PT（s） TT（s） FIB（g／L） D－D（mg／L） FDP（mg／L）DIC组 20 60.3±17.8a 19.2±8.9a 25.2±8.3a 1.07±0.87a 3.53±0.42a 25.6±5.2a早期可疑DIC组 25 46.2±11.6b 15.7±2.8b 23.4±5.3b 1.52±0.93b 1.25±0.83b 17.2±11.2b健康对照组 20 35.5±5.5 12.5±3.5 17.8±3.5 2.54±1.46 0.38±0.24 6.3±1.6

表2 各组凝血及纤溶指标阳性率比较［n（%）］

3 讨 论

DIC的主要特征是在某些致病因素作用下，血液凝固机制被激活，毛细血管或小动、静脉内形成广泛的微血栓。由于凝血过程加速，消耗了大量的凝血因子和血小板，并激活纤维蛋白溶解系统，引起继发性纤维蛋白溶解亢进，从而导致广泛性出血、循环障碍、栓塞和溶血等一系列临床表现。

新生儿DIC绝大多数为急性、全身性，且多为严重型。一般可分为3期，（1）高凝期：大量凝血因子依次激活，血管内可反复有微血栓形成。此期持续时间短暂，无出血表现，不易发现，也可因血液呈高凝状态而抽血时血液易凝固或拔针后不出血而发现。（2）低凝期：血中凝血因子不断消耗，又缺乏合成和补充，以致血液转入低凝状态，血液不易凝固而致消化道等器官出血或穿刺注射部位出血不止。（3）继发纤溶亢进期：体内凝血与抗凝血间的平衡严重紊乱，FIB大量消耗，纤溶活性增强，微血栓重新溶解，在坏死组织基础上发生广泛、严重、持续地出血。临床上这三期经常交叉存在，不易截然分开。有时临床医生在患儿出现广泛的出血倾向时才考虑DIC，而此时已是低凝期。事实上，在抢救新生儿时如出现采血困难或一采血就凝固，就应该注意有无DIC的可能。新生儿因生理性纤溶活性不足，能典型进入继发纤溶亢进期相对不多，多在低凝期死亡。轻症有时诊断困难，重症可于1～2 d死亡。因此实验室检查是确诊新生儿DIC的重要依据，根据本实验结果显示PT、APTT、TT等在DIC新生儿患者中出现较高的阳性率，阳性率分别为75%、60%、60%。并且随着病情的好转而接近或恢复正常，但在早期或可疑DIC时其敏感性不高，阳性率分别只有44%、32%、24%。而FIB和PLT的阳性率分别为55%和75%，在早期或可疑DIC新生儿患者中只有20%和48%，但由于诸多因素影响FIB及PLT的降低，因此动态观察PLT的变化，对于早发现和及时诊断重症患者并发DIC具有较大的价值［4］。

通过本组数据观察在新生儿DIC的患者中阳性率均高达100%，在早期新生儿DIC的患者中阳性率分别为84%和52%。D－D的形成机制是在血液凝固过程中，纤维蛋白单体或中间聚合体在ⅩⅢ的作用下，形成交联蛋白，后者进一步受纤溶酶作用下发生降解，形成D－D［5］。故D－D与血液凝固、纤溶均有内在联系，是DIC早期特异性分子标志物，为凝血功能早期灵敏指标［6］。于1994年被列入我国DIC的诊断标准之一［7］。有研究者对临床疑诊DIC患者进行PLT、FIB、FDP和D－D测定，其中D－D最能正确反映体内凝血酶和纤溶酶活性，并指出当血浆D－D水平大于1.5 mg／L时，对DIC有较高的诊断价值。这方面的文献报道较多，如有研究者在列举DIC实验诊断中，将血浆D－D测定排在首位。在凝血和纤溶系统诸多实验中，当发生DIC时血浆D－D含量均表现增高；D－D实验敏感率为94%，特异性为80%，阳性预测率为100%；且其测定对DIC的病情观察、判断疗效及预后有一定的价值［8］。有研究者指出，当单项实验指标明显异常或诊断有疑难时可加做定量实验，如血浆D－D定量测定。本实验通过血浆D－D测定DIC新生儿组与健康对照组差异有统计学意义（P＜0.05），其结果与大量文献报道一致。因此血浆D－D测定可以作为体内血栓形成的无创伤性检测指标之一。

FDP是反映血循环中纤维蛋白（原）在纤溶酶作用下所生成的 X（x）、Y（y）、D（d）、E（e）碎片的含量，它反映的是纤溶系统激活和FDP生成。DIC时FDP随着纤维蛋白溶解（继发纤溶）在血中浓度增加，所以测定FDP即可知道血栓的存在。FDP经过中间产物X组分、Y组分，最后降解生成D组分、E组分，而D组分和E组分也可因不同分解过程出现不同产物，也有来源于第Ⅷ因子架桥形成的稳定型纤维蛋白等分子结构的不同物质，一起测定这些组分，就能了解DIC时凝固系统和纤溶系统的活性状态［9］。FDP测定虽较敏感，但FDP作为纤维蛋白及纤维蛋白降解产物，对原发性及继发性纤溶无鉴别意义。与FDP相比，血浆D－D升高，反映了体内过多的血栓形成，排除了FIB降解产物的干扰，且随病情的加重升高而更加明显，因而突出了血浆D－D在早期确诊DIC时的临床意义。FDP由于操作繁杂，人为因素影响大，假阳性高，有研究表明虽敏感性高，但特异性低。反之，D－D虽敏感性低，但特异性高，并且D－D增高亦非DIC的特异性实验，在成人深静脉血栓、心肌梗死、肺栓塞及外科手术后等均可增高。此时可以联合PT、APTT、PLT、FDP等异常及基础疾病进行鉴别。FDP与D－D两者配合，可提高DIC诊断的特异度和敏感度［10］。

由于新生儿各种凝血因子生理性减低、纤溶作用生理性增强等特点，加上取血困难，新生儿DIC诊断有其特殊性［11］。由于新生儿纤溶活性的特点，通常不宜以一次的D－D检测结果作为依据。有报道危重新生儿死亡组血浆D－D较治愈组血浆D－D明显增强［12］。由于D－D阳性的结果常随新生儿日龄和病情变化而发生增减，需连续监测其变化，以免误诊或在紧急处理时矫正过旺，造成过度治疗。

国内学者研究结果提示，有宫内缺血、缺氧的高危新生儿，出生后更应严密监护血压、心功能和筛查DIC，这对及早发现心血管功能障碍并发DIC，防止微血栓栓塞器官组织至关重要。在对窒息足月新生儿、早产儿的止血状态进行比较时，研究发现，窒息早产儿的PLT、FIB均明显下降，血浆D－D有所升高。提示窒息早产儿更容易发生DIC，且倾向于DIC的低凝期。

综上所述，对DIC新生儿使用D－D等敏感性和特异性高的分子标志物以及APTT、PT、TT、FIB、PLT和FDP的检测对及早诊断新生儿DIC有其特殊的临床意义，并对其存在的止血状态进行早期干预，有望减轻DIC新生儿器官损伤，改善预后条件，提高DIC新生儿的治愈率，降低病死率。

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