上消化道出血的治疗进展

吴兆斌

(建湖县近湖镇卫生院,江苏 盐城 224700)

上消化道出血通常是指trize韧带以上的消化道部分的出血,其中包括胰腺、胆囊、十二指肠、胃以及食道的出血,病情严重程度差异较大。在合并其他疾病时死亡率可高达21%～25%。近几年随着止血手段及治疗药物的多样化,本病死亡率有下降趋势,现对近几年上消化道出血的治疗状况进行分析,报道如下。

1 内科治疗

1.1 药物治疗

药物治疗上消化道出血,以止血、抑酸为基本原则。并且随着近几年医学的发展,止血、抑酸这两类药物的种类和临床使用在不断增多,下面介绍几种较常用的药物。

1.1.1 抑酸药物

①质子泵抑制剂:此类药物是近几年经研究开发的治疗上消化道出血的药物,常用的有兰索拉错、奥美拉错等,其作用机制为抑制胃粘膜壁细胞的氢钾离子ATP酶的活性从而抑制胃酸的分泌,其中兰索拉唑在治疗上消化道出血的有效率最高,有膜稳定作用,曾有报道[2]兰索拉唑的有效率达到98%以上,并且副作用较小,不良反应少;②H2受体拮抗剂:代表药物为雷尼替丁、西咪替丁和法莫替丁等,其作用机制为降低胃粘膜对食物和胃泌素等物质刺激的反应,降低胃酸的分泌,从而降低酸度。曾有研究[3]表明以上三种药物中以法莫替丁的作用强度最大,治疗上消化道出血的有效率最高,总有效率可达92%以上;③生长抑素类:代表药物奥曲肽,具有抑酸和促血小板凝聚以及控制胃部血流量等多重功效,作用机制复杂,并且由于本药品价格较高,故在临床上并不常用,国内相关临床报道不多。

1.1.2 止血剂

由于内镜技术和其他止血措施的临床使用较为广泛,因此止血类药物在治疗上消化道出血时并不是一线药物。止血药通常有以下几种:①酶类:主要是凝血酶和巴曲酶,其作用机制是促进血小板凝集并且激活一系列凝血反应,促进凝血因子的释放,前者为治疗出血的常用药,对于有凝血功能障碍的患者是首选,后者为蝮蛇毒液中提取物,有很好的止血效果,有报道称其对轻度出血有效率达到100%,总有效率在90%以上,其高止血率也越来越受到临床医生的重视;②血管扩张剂及血管收缩剂:扩张剂的代表药为硝酸甘油、单硝酸异山梨醇,其主要通过扩张肝门静脉以及侧枝循环阻力,从而降低门脉高压,缓解食管静脉的压力达到止血的目的,主要用在门脉高压性上消化道出血的治疗上,但副作用较大,非必要时不作为一线药物使用。血管收缩剂的代表药为肾上腺素和去甲肾上腺素,使用方法为口服及胃管注射,直接作用于出血血管,收缩血管达到止血目的。有效率较高,常在95%以上。

1.2 内镜治疗

随着内镜技术的发展,在治疗上消化道出血尤其是急性上消化道出血时,内镜下治疗往往较内科药物治疗更快速更有效,常用的内镜治疗技术有:①局部药物喷洒和局部药物注射:可将内镜直接置于出血病灶上方,喷洒肾上腺素或去甲肾上腺素等缩血管药物,由于本方法受到喷洒药物的限制,因此对于急性大出血尤其是门静脉高压的食管静脉曲张破裂的出血较差,对于溃疡病的出血较好。局部注射凝血药物是临床常用方法,对于活动性出血有效率较高,通常注射的药物有无水乙醇、肾上腺素、凝血酶等,有效率可达到95%以上[4];②内镜下凝固止血:主要手段为微波凝固、电凝止血、激光光凝、热凝固和冷冻止血法,其中微波凝固和激光光凝适用于溃疡和肿瘤的出血,操作简单安全,微波凝固相对于激光凝固的花费小,使用更为普及。电凝血的适用范围较广,对局部渗血及活动性出血都要良好的有效率,总有效率可达到89%以上[5],冷凝固和热凝固止血,相对于电凝止血使用较少,使用面也较窄,因此并不是常用止血手段;③内镜下机械止血:主要包括内镜金属钛夹,皮圈结扎和镜下缝合三种方法,机械止血通常用于急性大出血,或门脉高压性食管静脉曲张的出血,临床效果显著,成功率在94%以上,可以有效地降低上消化道出血的死亡率,较为常用。

2 外科治疗

在内镜技术的不断发展下,多数临床医生认为上消化道出血应先考虑使用内科治疗,在内科用药以及内镜下止血不良时,方才考虑外科手术治疗,并且由于手术治疗的禁忌证较多,且成功率不稳定,死亡率在1.54%左右[6]。因此,上消化道出血一般不首先采取手术治疗。

3 双气囊三腔管压迫止血

此方法为近年来越来越常用的紧急止血技术,止血率高,尤其适用于门脉高压型的上消化道紧急出血,可以有效降低死亡率,挽救生命,止血率高达95%以上,为紧急出血的抢救措施,临床报道效果较好。

[1]赵景涛.刘玉兰.消化内科学[M].北京:中国协和医科大学出版社,1997.

[2]黄月.口服达克普隆治疗急性大出血[J].实用医学杂志,2008(1):14,40.

[3]黎式池.西咪替丁治疗上消化道出血 27例临床疗效观察[J],新医学,2007(9):28,170.

[4]陈挑明,胡海文,苏永萍.内镜直视下多点注射1:10000肾上腺素治疗非静脉曲张性上消化道出血[J].实用临床医学,2005,6(4):33.

[5]彭源,薛静.36例上消化道溃疡活动性出血急诊胃镜下电凝门血体会[J].中国医药指南,2008,6(3):39.

[6]吴伟民.上消化道出血821例临床分析[J].贵州医药,2004,28(5):45.