剖宫产术后再次妊娠的分娩方式分析

刘 华,张秀香

(和田地区人民医院,新疆 和田 848000)

在现代产科的临床上,随着剖宫产率的上升,剖宫产后再次妊娠率亦随之增加,故剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择已成为产科临床上的突出问题。和田地区由于其特殊的地理位置,为少数民族聚集地,其中 97%为少数民族,其中以维吾尔族为主,少数民族干部有两胎生育指标,农民有三胎生育指标,疤痕子宫再孕现象较为普遍,其分娩方式的选择尤为重要。本研究通过对我院最近2年收治的剖宫产后再次妊娠分娩者234例的临床资料进行分析,探讨其分娩方式的选择特点,报道如下。

1 资料与方法

我院最近2年收治产后再次妊娠孕妇234例,占本院同期分娩总数的4.88%。孕妇年龄20～36岁,孕周36～42周,再次妊娠距前次剖宫产时间1～10年,以间隔3～4年最多;前次剖宫产术式:子宫下段横切口剖宫产230例,子宫体部剖宫产4例。

1.1 前次剖宫产指征

前次剖宫产指征依次为胎儿宫内窘迫27例,头盆不称13例,臀位18例,前置胎盘15例,产程停滞36例,妊高征75例,骨盆狭窄畸形 8例,巨大儿 24例,先兆子宫破裂8例,胎盘早剥10例。

1.2 严格掌握阴道试产指征

我院妇产科制定了试产条件,即试产适应证:①本次妊娠距前次手术2年以上;②前次手术指征本次妊娠已不存在;③前次术式为子宫下段横切口剖宫产,并无子宫损伤史且术后切口愈合良好,无感染;④无头盆不称,阴道条件较好,宫颈成熟良好,宫颈Bishop评分大于6分;⑤有过自然分娩史;⑥本次妊娠无合并症及并发症;⑦超声提示,子宫下段前壁完好无损,⑧B超提示,子宫下段前壁完好无损,疤痕厚度达0.2～0.4cm以上;⑨孕妇愿意接受试产并了解阴道试产与再次剖宫产手术的利弊。试产禁忌证:①前次剖宫产手术原因为骨盆因素;②前次切口为子宫体部、下段纵切口或下段横切口有“T”型延长者,有切口感染、晚期产后出血者;③已有两次以上剖宫产史;④有严重的内科合并症及产科并发症者;⑤巨大儿;⑥此次妊娠为前置胎盘或胎盘早剥;⑦患者本人拒绝阴道试产;⑧多胎妊娠或臀位者不主张阴道试产。

2 结果

本组234例中阴道试产107例,占45.7%,阴道试产分娩成功64例,其中顺产52例,行胎头吸引助产12例;分娩后探查宫腔,未发现1例子宫破裂;出血量为100～400mL。新生儿阿氏评分:评4～7分者9例,余均正常。试产失败改急诊剖宫产43例,失败原因为:胎儿宫内窘迫16例,产程停滞14例,抬头又下降停滞8例,有5例放弃试产。

234例中剖宫产170例,再次剖宫产指征分别为疤痕子宫38例,拒绝试产32例,上次剖宫产绝对指征依然存在8例,臀位12例,重度妊高征33例,胎儿宫内窘迫16例。双胎4例,产程停滞14例,抬头又下降停滞8例,有5例放弃试产。本组无1例发生子宫破裂。出血量为300～1600 mL;新生儿阿氏评分:4～7分者8例,余均正常。

3 讨论

剖宫产再次足月妊娠,应该采取何种方式分娩,目前仍有争论。产科医生对再次剖宫产的倾向性,决定了产妇在多大程度上接受剖宫产术后阴道分娩。相当多的产科医生害怕子宫破裂,将疤痕子宫作为再次剖宫产的指征,与患者家属交代病情时,有坚持再次剖宫产的倾向。疤痕子宫已经成为产科降低剖宫产率的障碍。我院近2年的临床实践中依据病人的具体情况,对剖宫产后再次妊娠产妇进行试产,结果有70.59%的产妇得以从阴道分娩。

剖宫产后再次妊娠试产成功的因素:①前次剖宫产术式:如为子宫下段横切口或腹膜外剖宫产可以试产;②前次剖宫产手术指征:前次剖宫产为相对适应证者,试产成功率高;③前次剖宫产切口部位与缝合技术:前次手术的手术方式的选择,手术技巧的高低对再次妊娠分娩方式的选择有很大影响。尽管剖宫产后再次妊娠可以试产,但剖宫产后再次妊娠的子宫毕竟有疤痕裂开的潜在危险;④无头盆不称,阴道条件较好,宫颈成熟良好,宫颈Bishop评分大于6分;⑤患者积极配合,愿意阴道试产。

综上所述,剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择,既要严格又要慎重。决定试产的条件是:前次剖宫产的指征已不存在;无明显头盆不称。如前次剖宫产为手术绝对指征,如骨盆狭窄,本次妊娠有明显头盆不称或胎头位置异常;估计胎儿体重≥3500g;前次术后有感染;B超检查提示疤痕处厚度小于3mm,前置胎盘或胎盘附着在子宫疤痕处者,均不宜试产,应适时再次行剖宫产,以避免产程中发生子宫破裂。有剖宫产史的孕妇,如果前次指征已不存在,且为子宫下段切口,此次阴道试产的机会与正常孕妇相似,可见过度害怕子宫破裂而选择再次剖宫产并没有必要。疤痕子宫再次妊娠分娩,试产与剖宫产相比利多弊少,严密观察产程,及时发现和处理难产,多数是可以经阴道安全分娩的决定试产后,应指定有经验的助产人员严密观察产程,注意下腹部或耻骨联合上方原切口处有无压痛,并做好输血和随时手术准备。试产过程中严格掌握缩宫素使用指征,尽量缩短第二产程,适当放宽会阴侧切和阴道手术助产指征,产后应常规检查宫腔,检查原疤痕有无裂开,以便早期诊断及时处理。

[1]张惜阴.实用妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2003:21.