胆囊炎胆囊结石50例外科治疗分析

朱跃进

(海安县曲塘中心卫生院,江苏 海安 226661)

胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激引起的胆囊炎性病变,病人多伴有胆结石,为胆囊的常见病,在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎。细菌感染在急性囊炎胆囊结石中并不是主要原因,梗阻是主要的病因。其临床表现以右上腹不适、疼痛为主要症状,伴见恶心、呕吐和发热,体温通常在38.0℃～38.5℃。对于胆囊炎胆囊结石的治疗是通过临床诊断和物理检查充分了解病情,做出准确的诊断,确定胆石存在的部位、大小及数量,而后针对不同情况选择不同的治疗方案。治疗手段包括手术治疗和非手术治疗,不同的治疗手段有不同的适应证和效果,本研究分析50例胆囊炎胆囊结石的外科治疗,旨在探讨该术式的疗效,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病人50例,男21例,女29例;年龄19～74岁,60岁以上17例,平均年龄45.5岁;发病入院时间为2天至25年,多数病例为2～10年;临床表现:腹痛50例,恶心、呕吐38例,畏寒发热35例,黄疸15例,右上腹压痛46例,WBC＞10×109/L44例,有并发症32例,其中心血管病28例,呼吸道病9例,糖尿病10例,肾功不全5例。B超明确诊断为急性胆囊炎、胆囊结石。

1.2 方法及结果

在查明病情后进行择期手术,对于较重的急性化脓性或坏疽性结石性胆囊炎或胆囊穿孔者,胆囊肿大、B超检查提示胆囊颈部结石者,胆总管增粗伴有黄疸发热者及腹部压痛明显伴有肌紧张、反跳痛者应及时进行手术治疗。本组病人急诊手术4例,择期手术者46例。急诊手术患者选用胆囊切除;择期手术患者用非手术治疗渡过急性炎症阶段,措施包括卧床休息,禁食,腹胀者胃管减压,补液,纠正水、电解质与酸碱平衡失调,解痉止痛,抗生素;手术治疗选用腹镜胆囊切除术,术中探查胆囊表而充血、水肿,胆囊萎缩7例,胆囊答闭塞3例,胆囊动脉各种变异6例,中转开腹3例;患者大部分用顺行法切除胆囊,少数用顺行法与逆行法相结合切除。1例患者死亡,其他患者均治愈出院。

2 讨论

2.1 胆囊炎胆囊结石发病概况

胆囊炎、胆石症是消化系统常见病,有资料显示约80%的胆石症患者合并胆道感染,约60%的胆道感染同时患有胆石症[1]。此病以女性居多,尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女,这可能与体内的雌激素水平有关,还与体内脂类代谢有助于脂肪沉积有关。胆囊炎胆囊结石急性发作常在进食油腻食物后,主要临床表现为右上腹剧烈绞痛、阵发性加重,疼痛可放射至右肩或右背,伴见恶心、呕吐,之后很大比例的病人会伴有寒战和发热,而且部分病情较重的患者会出现黄疸及全身感染中毒症状。在物理诊断的基础上,B超对准确诊断胆囊炎胆囊结石有很大的帮助。

2.2 胆囊炎胆囊结石的外科治疗

(1)胆囊炎胆囊结石的手术治疗。手术治疗是胆囊炎胆囊结石的重要治疗方法,包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术,临床上必须严格掌握手术指征。相较于传统的开腹胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术具有手术时间短、创伤小、病人痛苦小、恢复快的显著优点。近年来90%的胆囊结石病人应用了腹腔镜胆囊切除术,但腹腔镜胆囊切除术的术后并发症及胆管损伤率也成倍高于传统开腹直视手术。有学者指出手术的成功关键在于解剖胆囊三角,由于胆囊三角炎症水肿,胆囊张力高,术中不宜过度牵拉,否则易导致胆囊动脉撕裂大出血,或胆囊管断裂、残株胆漏。术者应当熟练掌握胆道的复杂解剖和常见解剖变异,在手术极度困难时,可先剖开胆囊,从胆囊腔内找到胆囊管开口内外结合进行处理,对预防医源性胆管损伤发生有重要作用。

腹腔镜胆囊切除术的适应人群范围较广,但对于坏疽性或穿孔性胆囊炎、合并急性胆管炎、胰腺炎、胆囊颈部较大结石嵌顿、合并胆总管结石、胆囊癌或有可疑胆囊癌变者和家庭经济无法承受腹腔镜手术者都应选用开腹胆囊切除术[2]。

虽然胆囊切除术在胆囊炎胆囊结石的治疗中的作用已经有目共睹,但是手术的时机选择尚没有统一的标准。有学者主张胆囊炎胆囊结石应及早手术治疗,阻断病情的进一步发展,防治发展为坏疽性胆囊炎和胆囊穿孔;但传统观点认为发病后72h为急诊胆囊切除的时限,认为超过72h后局部水肿粘连严重,手术难度大,勉强切除有误伤的可能,应该予药物保守治疗,6～8周后再择期手术为好。

对于老年性的胆囊炎胆囊结石,不仅对疾病的反应迟钝,代偿能力差,免疫力低下,腹壁松驰,而且并存有冠心病、高血压、心律失常、心肌缺血等,手术的耐受较差。老年人胆囊易发生缺血坏死,胆囊三角往往因炎症水肿、瘫痕而粘连成块,再加上胆道解剖变异较多,较容易发生医源性胆道损伤,所以手术操作时要特别的轻柔,避免过度牵拉[3]。

2.3 胆囊炎胆囊结石的非手术治疗

胆囊炎患者应卧床休息,进流质饮食或禁食,实施胃肠减压、静脉补充营养、维持水及电解质平衡;给予阿托品、维生素K、度冷丁等药物解痉止痛;合理地选用抗生素治疗。近年来,经内镜治疗的方法发展较快,如经内镜作十二指肠乳头切开取石,为患者免除了手术痛苦,尤其是对不能耐受手术的患者提供了新的治疗途径。

[1]刘辉,陈剑秋.腹腔镜手术治疗胆囊炎150例分析[J].天津医科大学学报,2005,11(3):14-15.

[2]郑树国,王小军.胆囊切除术后综合征[J].中国实用外科杂志,2008,28(6):10-12.

[3]王蔚蓝,钱章远.开腹胆囊切除术胆管损伤的高危因素及对策[J].肝胆胰外科杂志,2008,20(2):138-139.