外伤性脑疝的临床急救探讨

刘 军，柯于勇

（湖北省阳新县人民医院神经外科，湖北阳新 435200）

外伤性脑疝多在入院前就已形成，部分是在病情观察过程中发生。脑疝一旦确诊，只要不是脑疝晚期或濒临死亡，就需急诊手术治疗。我院自2009年1月至2010年6月收治外伤性脑疝患者72例，全部行开颅手术治疗，现结合临床资料回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例72例。男60例，女12例，年龄4～58岁，平均28.6岁。颅脑损伤类型及部位:闭合性颅脑损伤66例，开放性颅脑损伤6例;单纯性硬脑膜外血肿16例，脑挫裂伤并硬膜下血肿32例，广泛性脑挫裂伤12例，复合性血肿并脑挫裂伤12例;合并颅骨开放性粉碎性骨折6例，合并颅盖骨骨折、颅底骨折24例;血肿主要位于额顶部18例，脑挫裂伤并硬膜下血肿主要位于额颞叶50例、小脑2例。合并伤:股骨干骨折10例，其他部位骨折8例;脾破裂4例，腹膜后血肿6例。格拉斯哥昏迷评分:3分10例，4分12例，5分16例，6分34例。瞳孔散大情况:一侧瞳孔散大34例，两侧瞳孔散大26例，两侧瞳孔不等大12例。

1.2 手术方式 72例患者中，存在手术指征60例，患者家人坚持要求手术12例。行额颞顶去大骨瓣开颅46例、骨瓣开颅6例，行颞顶去骨瓣、骨瓣开颅14例，后颅窝骨窗开颅2例，两颞肌下去骨瓣减压4例。瞳孔散大后距手术骨瓣掀开时间:2 h左右24例，3 h左右16例，4 h左右16例，5 h左右10例，6 h左右2例，8 h左右2例，另有2例双侧瞳孔散大并自主呼吸停止13 h。

2 结果

72例外伤性脑疝皆行开颅手术治疗，死亡16例（22.2%），存活 56 例（77.8%）。存活病例6个月格拉斯哥预后评分:植物状态4例，重残6例，中残8例，恢复良好38例。两侧瞳孔散大的26例中，死亡10 例（38.4%），存活16 例（61.6%）。

3 讨论

外伤性脑疝多见于小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝［1］，主要因颅内血肿占位及脑水肿、脑肿胀等导致脑组织移位等形成，最终因脑干受压引起呼吸、循环中枢功能衰竭而危及生命［2］。

瞳孔的大小和反应异常是颅脑损伤的重要体征［3，4］，瞳孔扩大是脑外伤后病情加重脑疝形成的重要指征。脑疝的早期确诊虽要依赖于瞳孔的变化，但在判断伤情时还要识别瞳孔扩大的其他原因，如眼球挫伤、视神经损伤、眶上裂骨折、外伤性瞳孔散大等。对于伤情不甚明确的脑疝患者，手术前及时行头颅CT检查明确诊断［5-7］，同时积极进行手术准备，一般都不会影响伤者的抢救与治疗时间，而且花费的时间要少于颅骨钻孔探查用去的时间。CT扫描明确后再行手术可以做到有的放矢，避免了颅骨钻孔探查术的盲目性和不必要的脑损伤。

明确诊断后尽快手术清除颅内血肿或作内减压是提高术后生存质量的前提。缩短术前准备时间，尤其对双侧瞳孔散大患者的救治及其预后质量不容忽视［8］。上述26例两侧瞳孔散大病例，其中16例因各种原因超过5 h后手术，死亡10例，植物状态2例，重残4例;另10例中有8例因距手术时间＜2 h，皆预后良好，无一例有明显后遗症存在。

对脑挫裂伤并硬膜下血肿主要位于额颞部者多行经扩大翼点入路去大骨瓣开颅减压术。术中咬除蝶骨嵴可缓解侧裂池压力，咬除骨质至颅中窝底可至减压充分。本组72例脑疝患者中行该术式处理46例;对单纯性硬脑膜外血肿以骨瓣开颅为主，本组16例单纯性硬脑膜外血肿皆行骨瓣开颅。

术中操作主要是对颅内血肿及失活脑组织的充分清除或内减压;创面要充分止血，但要避免对挫裂伤不严重的脑组织的搔扰，防止脑皮质血管损伤加重或避免脑血管痉挛的发生;若单为硬脑膜外血肿，压迫脑组织时间过长多存在急性硬脑膜下积液，术中要剪破硬脑膜引流出硬脑膜下积液，有利于颅内压的降低及脑神经功能的早期恢复;去骨瓣减压后需行硬脑膜与颞肌筋膜组织作蓬状缝合防止脑脊液漏的发生;于硬脑膜外、下置管外引流也是手术成功的保证。对于脑脞裂伤的患者，考虑到昏迷时间长，皆行气管切开术。

术中注意液体的灌注亦很重要。脑疝患者术中不宜灌注过多的液体，尤其是含盐液体的灌注。在上述72例患者的手术过程中，在保证补充失血的情况下，补液主要是把液体作为载体。若血压平稳，液体滴速仅在于维持静脉通道的开放。液体性质全部为5%葡萄糖溶液。

考虑到术中有脑膨出可能时，在骨瓣掀开前要给予脱水药应用降低颅内压及术中采取过度换气、适当控制血压等有效措施予以防范。

回顾分析本组72例外伤性脑疝患者的临床急救，认识到其救治成功率和生存质量的提高，关键是要做到术前能够明确颅脑损伤伤情如CT的检查，缩短术前准备时间。

［1］王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，1998:286.

［2］刘明铎.实用颅脑损伤学［M］.北京:人民军医出版社，1995:94-200.

［3］刘涛，何晓光，刘佰运.326例急性闭合性重型颅脑创伤早期死亡分析［J］.中华神经外科杂志，2010，26（7）:733.

［4］赵代兵.592例颅腔创伤患者的流行病学研究分析［J］.中国现代医生，2009，3（23）:131-132.

［5］翁水，谢显金.重塑颅腔外伤术后脑梗死相关因素分析［J］.中国医药导报，2009，30（19）:68-69.

［6］刘泉开.提高颅脑创伤疗效的思考［J］.中华神经外科杂志，2010，26（1）:3.

［7］江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术［J］.中华神经外科杂志，1998，14（3）:381.

［8］刘生华，张合林.亚低温治疗重型颅脑损伤的研究进展［J］.医学综述，2009，15（24）:3749-3751.