内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的临床价值

朱彦华，朱继和

（1.山东省郓城县诚信医院，山东郓城 274700;2.山东省郓城县城城镇计划生育服务站，山东郓城 274700）

早期胃癌是指胃癌病变位于黏膜或黏膜下层，而不论病灶大小和是否有淋巴结转移。近年来，随着消化内镜诊断技术的发展，以及患者对恶性肿瘤“早查早治”意识的提高，越来越多的胃癌在无任何症状或仅有轻微症状的早期阶段即被发现［1］。前几年，对于早期胃癌的治疗普遍采用的方法是施行内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）［2，3］。近年来，随着新型内镜治疗设备的开发和治疗技术的进步，又出现了内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD），使更多的早期胃癌病灶能够一次性地在内镜下切除。ESD不但治疗效果与外科手术相似，而且能使大部分患者避免传统手术治疗的风险及术后对生活质量带来的严重影响［4］。郓城县诚信医院应用ESD治疗早期胃癌也收到了满意的疗效，现将结果简要报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 郓城县诚信医院自2006年8月至2008年1月收治20例经内镜和病理检查确认的早期胃癌患者。其中男15例，女5例，年龄35～72岁，平均年龄 53.2岁。病灶位于胃窦部 12处，占60.0%，胃角部 5处，占 25.0%，贲门部占 3处，占15.0%。所有患者均符合ESD治疗的适应证:①分化型黏膜内癌如果表面未形成溃疡，则病变大小不受限制;②分化型黏膜内癌如果表面已经形成溃疡，则病变直径≤3 cm;③分化型SM1癌，病变直径≤3 cm;④未分化型黏膜内癌，表面未形成溃疡，且病变直径≤2 cm［5］。经患者及家属同意进行ESD治疗。手术前所有患者术前均签署知情同意书，并告诉患者手术方法、手术中相关益处及风险。

1.2 ESD的操作方法 首先用0.1%～0.4%靛胭脂染色显示肿瘤的边界，然后以Flex刀或采用改良的针状刀直接将病变部位的黏膜一整片从黏膜下层剥离下来。ESD首先通过电凝方法在病变周围进行标记，之后黏膜下注射使病变隆起，利用针状电切刀沿标记部位环形切开黏膜，使黏膜层与黏膜下层部分分离，继续向黏膜下注射，使已经切开的病变进一步隆起，最后使病变完全切除。对黏膜缺损创面所有可见血管以止血钳、氩离子凝固等行预防性止血，较大裸露血管以止血钳夹闭，最后创面上喷洒硫糖铝混悬液以保护创面及预防出血。

1.3 术后处理 术后第1天禁食、禁饮，密切观察呼吸、血压、脉搏等变化情况。如还需要作相关性实验室和腹部X线检查，如临床表现无异常，术后第2天可进些流食。1周左右可检查创面愈合情况，出院后可口服质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂3个月，直到黏膜创伤面愈合。

1.4 并发症观察及随访 主要观察的并发症包括消化道狭窄或梗阻、腹痛、出血等。随访方法:详细记录所有ESD患者的联系方式，于术后6、12个月通知患者进行胃镜检查。在原切除部位及其周围1 cm范围内取材进行病理学检验。

2 结果

2.1 治疗效果 本组20例患者的ESD手术时间为50～190 min，平均手术时间为50.2 min。20例患者均顺利完成ESD。一次性整块切除率为95%（19/20），组织学完全治愈性切除率为 90%（18/20），可能治愈性切除率为10%（2/20）。

2.2 并发症 本组患者术中发生出血的2例，出血量＜100 mL，经抑酸治疗后出血停止。术后未见大出血、穿孔及梗阻。术后出现腹痛的17例，多为轻度腹痛，经过抑酸、保护胃黏膜等治疗后疼痛缓解。

2.3 随访情况 18例患者获得随访，随访率为90%，2例因移居他地失访。术后6、12个月患者进行胃镜检查，未发现局部病灶复发及食管狭窄病例。

3 讨论

胃癌外科根治术及淋巴结清扫术曾被认为是早期胃癌的首选治疗，黏膜内癌和黏膜下癌的外科根治术后5年生存率高达96%［6］。随着内镜技术的飞快发展，淋巴结转移发生率很低的早期胃癌适合于内镜治疗。近20年来，EMR已广泛用于临床，但EMR治疗＞1.5 cm、合并溃疡或瘢痕病变的病灶一次性完整切除率＜50%，且术后难以明确胃癌浸润深度。日本早在1962年首先提出，ERM治疗适应证限于分化型、无溃疡形成、＜20 mm的平坦型早期胃癌，而到20世纪90年代日本国立癌症中心医院设计并开始使用了ESD治疗早期胃癌，从此ESD越来越广泛地被应用于治疗早期胃癌［7］。ESD与EMR相比，ESD可以把较大面积的、形态不规则的或合并溃疡、瘢痕的肿瘤一次性完整地从固有肌层表面剥离下来，明显减少了肿瘤的残留和复发。

施新岗等［4］的研究中，对20例早期胃癌患者共21处病灶进行ESD治疗，观察治疗的情况及效果。结果21处病灶一次性整块切除率为 95.2%（20/21），组织学治愈性切除率为90.5%（19/21）。急性少量出血率4.8%（1/21），未发生急性大量出血、穿孔、术后延迟出血。2个月时复查胃镜，溃疡愈合率100%。平均随访9.2个月，局部无残留、复发及异常病灶发生，认为ESD可提高一次性完整切除率和组织学治愈性切除率，是一种治疗早期胃癌的安全有效的方法。本研究的结果也显示一次性整块切除率为95%，组织学完全治愈性切除率为90%，除发生急性少量出血及术后轻度上腹痛外，未发生急性大量出血、消化道穿孔或术后延迟出血等并发症。因此，ESD是一种不需传统外科手术即能一次性整块切除，并能获得精确组织病理学诊断的安全有效的早期胃癌治疗方法。

总之，ESD目前已成为早期胃癌首选的治疗手段之一。新出现的多种内镜和附件能够帮助医师顺利完成比较复杂的内镜治疗。但是，早期胃癌的内镜治疗仍要求施行治疗的内镜医师具有丰富的内镜操作经验和熟练的内镜技术，还要求操作者和助手有非常默契的配合。未来早期胃癌的内镜治疗方向应该是扩大适应证，减少并发症，缩小手术创伤，防止复发和转移。

［1］陈洪，诸葛宇征，刘顺英，等.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌［J］.中华消化内镜杂志，2006，23（5）:398-400.

［2］Kato M.Endoscopic submucosal dissection（ESD）is being accepted as a new procedure of endoscopic treatment of early gastric cancer［J］.Intern Med，2005，44（2）:85-86.

［3］Otsuka K，Murakami M，Aoki T，et al.Minimally invasive treatment of stomach cancer［J］.Cancer J，2005，11（1）:18-25.

［4］施新岗，李兆申，徐丹凤，等.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌［J］.中华消化内镜杂志，2008，25（11）:574-577.

［5］Soetikno R，Kaltenbach T，Yeh R，et al.Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tract［J］.J Clin Oncol，2005，23（20）:4490-4498.

［6］施新岗，李兆申.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌进展［J］.中华消化内镜杂志，2008，25（1）:52-54.

［7］李勇，罗开元.早期胃癌的治疗进展［J］.医学综述，2010，16（23）:3582-3584.