腹直肌的解剖学研究

李 斐 南阳医学高等专科学校，河南省南阳市 473000

腹直肌属腹前外侧群，位于人体腹前壁正中线两侧，有较恒定的血管供应和神经分布，是临床骨科、整形外科、普外科、胸外科、妇产科等用于创面修复、畸形矫治、功能重建的常用肌。为更好利用腹直肌，本文就腹直肌的形态、血供、神经支配及临床应用的现状，进行初步探讨。

1 材料与方法

1.1 材料 选取我校解剖实验室200具成人尸体标本，相关结构按设定要求进行解剖，观察腹直肌的形态、血供及神经支配。

1.2 方法 将福尔马林固定的200具成人尸体标本，采用大体解剖法，仔细解剖腹前外侧壁肌。观察腹直肌的起止点和腱划；腹直肌壁上、下动脉、节段性肋间血管对腹直肌的血液供应；胸神经前支在腹内斜肌与腹横肌之间的走行形式和进入腹直肌的方式。

2 结果

2.1 腹直肌的形态 腹直肌是多个短肌块及肌腱构成的上宽下窄的带状肌，排列在腹白线两侧，有内外两腱：外侧腱大，起于耻骨嵴或越过耻骨结节至耻骨梳；内侧腱与对侧肌腱有重叠，并与覆盖在耻骨联合前方的韧带纤维融合，其他纤维可起于腹白线下部。腹直肌上端3条肌束分别止于第5、6、7肋软骨，最外侧的肌束常止于第5肋前端有时可达第3、4肋。最内侧纤维偶尔附于肋剑突韧带及剑突的侧缘。腱划多以“Z”字形或锯齿状横行或斜行越过腹直肌，很少占全肌厚度，多仅达其一半，与腹直肌鞘前壁紧密结合，部分脐下方可见1～2个不完整的腱划。一般认为腱划是随腹直肌发生而出现的肌间隔。笔者解剖发现有两个腱划者占3.0%（6例），三个者58.0%（116例），四个者38.5%（77例），五个者0.5%（1例）。腹直肌单个腱划长（1.18±0.31）cm，肌重（48.1±11.76）g，肌长（33.16±3.52）cm，肌宽（4.61±1.89）cm，肌厚（0.53±0.21）cm。

2.2 腹直肌的血供 腹直肌由多源性的动脉供应，血供主要来自腹壁上、下动脉，尚有节段性肋间血管分支从外后方进入腹直肌内，这些血管细，对腹直肌的血供并不重要［1］。

2.2.1 壁上血管。腹直肌上部的血供来自胸廓内动脉的腹壁上动脉。腹壁上动脉为胸廓内动脉的直接延续，在腹直肌后面入肌，在脐附近与腹壁下动脉分支吻合。腹壁上动脉与肌隔动脉的分叉处，平对第5、6、7肋软骨分别占8.5%（17例）、17.5%（35例）、30%（60例），平对第5、6、7肋间隙的分别占8.5%（17例）、32.5%（65例）、3%（6例）。动脉起点至肌门长度为4.6cm，起始处外径2.2mm，肌门处外径为1.9mm。约13.5%（27例）的腹壁上动脉下行距肋缘下0.4～2.1cm处发出一外径为0.8～1.2mm的分支平行于肋弓下缘［2］，与Arnold“肋缘动脉”相符。肋缘动脉在腹壁上动脉的外侧，发出一分支垂直走行于腹直肌中间带和外侧带后面，管径较细，终止在腹直肌上1／3段。肋缘动脉与肌隔动脉的肋间支互相吻合，第7、8、9肋间动脉的前支也参与吻合。腹壁上动脉发出肋缘动脉后主干继续下行并分成2～4个终末支，营养腹直肌内侧1／3，最终在脐上第1个腱划和脐之间与腹壁下动脉吻合。腹壁上动脉大部分在肋弓下（1.70 ±0.68）cm附近，腹壁上静脉与动脉相伴行，两条者，占79%（158例），一条占21%（42例），动脉内外侧静脉外径分别为2.2mm，1.4mm。

2.2.2 腹壁下血管。腹直肌下部血供来自腹壁下动脉，此动脉在腹股沟中点处发自骼外动脉，斜向上内，经腹直肌外侧缘走向肌后，在腹直肌鞘后壁半月线下缘处进入直。该动脉起于骼外动脉前壁的占14.5%（29例），内侧壁的占85.5%（171例）。起点在腹股沟韧带上方者占38.5%（77例），距离韧带平均为0.9cm，平腹股沟韧带者占58.5%（117例），在韧带下方起自股动脉的占3%（6例），距离韧带平均为1.3cm。腹壁下动脉自起点到肌门长9.0cm，起点处外径2.5mm，肌门处外径2mm。动脉起点与耻骨结节的距离为4.5cm，肌门与耻骨结节间距9.6cm。肌门距前正中线3.4cm，肌门高度均在半月线以上。腹壁下动脉有三种分支型：一支型，腹壁下动脉上行延续为，支肌内动脉；二支型，腹壁下动脉分成2支主要的肌内动脉；三支型，腹壁下动脉分成3支肌内动脉。腹壁下动脉的本干和分支均行于腹直肌肌宽的中1／3区域，并向肌后和肌内侧发出分支。腹壁下动脉自骼外动脉发出后向内上走行，在距耻骨结节约（6.29± 1.14）cm进入腹直肌鞘外侧缘，该点距正中线（4.75±0.37）cm，距脐（9.81±1.16）cm，体表投影相当于脐与耻骨联合上缘连线的下2／5与上3／5交点的水平线，与腹直肌外缘交汇处。腹壁下动脉入鞘后先于腹直肌后上走行再进入腹直肌，入肌位置距耻骨联合（11.81±2.72）cm，距脐（3.62±2.43）cm，外径（1.78±0.47）mm。腹壁下静脉与动脉伴行，多为2支，占94%（188例），分别位于腹壁下动脉的内侧和外侧，内侧支较粗，外侧支较细，两支多数汇成静脉干，干长约0.7cm，注入骼外静脉前外径为5.0mm。腹壁上下动脉吻合部位于脐上，一般位于腹直肌第二、第三腱划之间，在脐上第1个腱划下方2.0cm和脐上缘间出现频率最高，为73%（146例），大部分为螺旋状吻合形式。

2.3 腹直肌的神经支配 腹直肌主要受第7～12胸神经前支支配。第7胸神经前支在肋间隙前端直接进入腹直肌；第8～12胸神经前支沿相应肋间隙逐渐向前下方行于腹内斜肌与腹横肌之间，其主干常以单支形式走行至腹直肌鞘，部分神经主干在走行过程中发出1～2支分支与上、下位胸神经前支汇合后到达腹直肌鞘，在半月线内侧穿腹直肌后鞘进入鞘内，入鞘后主干及主干分出的1～3支分支继续向前下方斜行于腹直肌深面，自上而下在鞘内走行长度逐渐增加，走行约1～4cm后在肌深面肌宽的中、外1／3交界处入肌，各神经入肌点呈线形排列，少数分支在肌深面外侧1／3入肌。各神经主干入肌点间距为（3.14±1.03）cm。胸神经前支本干在腹内斜肌与腹横肌之间的走行，常见的是本干以单支形式平行走行于腹直肌的外缘，还可见部分神经形成合干后到达腹直肌外缘，对于这种合干形式在临床手术中应引起重视以免造成损伤。胸神经前支在腹直肌内经腹直肌后方穿入腹直肌后发出1～2支内返支，支配穿入点外侧部分腹直肌，而其本干继续斜向下方走行，或从主干逐渐发出上下分支或直接呈树枝状分叉，走行于其穿入点内侧腹直肌内［3］。

3 讨论

经腹直肌切口是腹部手术常用切口之一，了解腹直肌的形态、血供、肌内、外神经走行及入肌点定位有助于手术时对切口部位的选择。经腹直肌的手术入路时，建议经腹直肌内侧缘入路或经腹直肌的内侧2／3入路，避免损伤腹直肌神经主干。经腹直肌的中下部手术切口做切口延长时，可向外上方按（45±5）°角斜行切断腹直肌，可避免神经主干或分支的过多损伤，有利于腹直肌的术后恢复。腹直肌血管神经支配的解剖学研究，可以为该部位的手术操作和相关手术提供必要的解剖数据。

［1］ 钟世镇，徐达传，丁自海，等，著.显微外科临床解剖学〔J〕.山东：山东科学技术出版社，2003：134－135.

［2］ 秦小云，文质君，钟世镇.腹直肌肌皮瓣的解剖与乳房重建〔J〕.1995，13（1）：31－33.

［3］ 靳小雷，徐军.下腹壁横行腹直肌肌皮瓣及腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造的相关肋间神经解剖学研究〔J〕.中华医学美容杂志，2004，10（3）：141－144.