胸腔镜治疗自发性气胸40例手术体会

王 启，曹 强，许瑞彬，任清泉，张 钦

(延安大学附属医院胸心外科，陕西 延安 716000)

胸腔镜治疗自发性气胸40例手术体会

王 启，曹 强，许瑞彬，任清泉，张 钦

(延安大学附属医院胸心外科，陕西 延安 716000)

目的探讨胸腔镜手术治疗自发性气胸的临床疗效。方法2008-06～2010-04采用胸腔镜手术治疗自发性气胸40例；观察孔位于腋中线第7肋间，切口长1.0 cm，操作孔位于腋前线第4肋间，切口长1.5～2.0 cm。结果除4例行辅助小切口外，余36例均在胸腔镜下手术，手术时间30～90 min，平均40 min；术中出血20～100 ml，平均60 ml；术后住院5～8 d，平均6 d。结论电视胸腔镜治疗自发性气胸具有创伤小、肺功能损伤小、痛苦轻、术后恢复快、切口小符合美观等优点，已成为治疗自发性气胸的最佳首选术式。

胸腔镜；手术；自发性气胸

电视内镜技术的发展和内镜缝合切割器的临床应用促成了电视胸腔镜外科的诞生。1991年Nathanson报道了电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)治疗肺大泡[1]。1992年将其引入国内，如今胸腔镜技术在我国不断普及和发展，已成为胸外科临床中最常用的新技术。电视胸腔镜手术治疗自发性气胸具有创伤小、肺功能损伤小、术后恢复快、切口小而美观等优点，已成为治疗自发性气胸的最佳首选术式[2]。延安大学附属医院胸心外科2008-06～2010-04对收治的40例自发性气胸患者行VATS手术治疗，术后恢复良好，现总结报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

40例中男28例，女12例；年龄16～40岁，平均26岁。所有患者术前经胸部CT检查确诊为气胸并排除肺内其他原发病变、32例有肺大泡；合并血胸3例，双侧气胸6例。

1.2 手术方法

双腔气管插管，静脉复合麻醉，健侧肺通气。患者取90°左或右侧卧位，患侧上肢前举，固定于托手架上。术者位于患者腹侧，胸腔镜观察孔选在腋中线第7肋间，长约1.0 cm，操作孔选在腋前线第4肋间，若病变位于肺下叶可选第5肋间，若需第二操作孔选在同一肋间腋后线，长约1.5～2.0 cm。首先从观察孔置入胸腔镜，探查胸腔有无粘连，如果有粘连，电凝钩分离，特别注意胸顶粘连可能隐藏一根或多根小血管，可用电凝烧灼或钳夹处理。其次观察肺大泡所在位置，重点观察肺尖和肺下叶背段，发现肺大泡后用弯钳或卵圆钳提起，设计腔镜切割缝合器切割位置，经同一操作孔置入腔镜切割缝合器行肺大泡基底部正常肺组织切割缝合，经操作孔取出切除肺大泡组织；未发现肺大泡者，可以患侧肺通气试验，寻找漏气位置，予以处理。最后仔细止血，术毕观察孔置胸引管1根，皮内连续缝合操作孔皮肤。对6例双侧气胸，平卧位后观察Bp、R、SpO2稳定正常、重新摆体位，消毒，同法手术。

2 结果

所有患者均在胸腔镜下手术，仅4例行辅助小切口(切口长4～6 cm)，手术时间30～90 min，平均40 min；术中出血20～100 ml，平均60 ml；术后住院5～8 d，平均6 d。全组患者无围手术期死亡和严重并发症的发生，无因出血或者漏气需再次手术者。

3 讨论

自发性气胸(spontaneous pneumothorax，SP)是由于肺部疾病在无外伤或人为因素情况下使肺组织和脏层胸膜破裂或者胸膜下微小泡或肺大泡破裂，气体进入胸膜腔，而引起的病理生理状况[3]，是临床常见疾病，肺大泡破裂是主要原因，其次是炎性粘连索带撕裂肺组织漏气所致。Reid将肺大泡分为三型[4]：Ⅰ型狭颈肺大泡，常见于肺上叶；Ⅱ型宽基底部表浅肺大泡，可见于任何肺叶；Ⅲ型宽基底部深位肺大泡，可见于任何肺叶。

随着外科微创技术的不断发展，微创外科已成为21世纪医学的重要发展方向。自发性气胸VATS治疗是胸外科一种成熟的微创技术，已经得到广泛的认知和应用。电视胸腔镜治疗自发性气胸的适应症基本同开胸手术，包括：复发性气胸、血气胸、双侧气胸、胸腔闭式引流一周后持续漏气者[5]；但是对于Ⅱ型或弥漫性肺大泡、受昂贵的一次性材料限制往往需辅助小切口手术，既有胸腔镜手术创伤小、恢复快的优点，且有更好的手术安全性和更广的手术适应症，术后不易复发、不增加患者经济负担，适合在基层医院普及开展。传统开胸手术行肺大泡切除、肺修补，创伤大、出血多、住院时间长、恢复较慢、胸部遗留较大瘢痕和疼痛较重伴不适感觉，难以被患者接受。胸腔镜肺大泡切除与开胸手术相比疗效相同，手术更加安全、切口创伤小、痛苦轻、术后并发症少、复发率低、外观满意、住院期短、恢复快、手术疗效确切等优点，对术后呼吸功能的影响小，使那些年龄较大，肺功能差不能耐受开胸手术的患者也能得到手术治疗，提高生活质量。VATS以其创伤轻微，术后恢复快的优势为双侧气胸同期手术创造了条件，避免了二次手术和痛苦，降低了精神和经济负担，尤其适合青壮年、肺功能正常病例，是一种安全、有效、经济、微创的手术方式，值得推荐。

自发性气胸有复发倾向，过去多主张行胸膜固定术，包括喷洒滑石粉，碘伏、50%葡萄糖纱布摩擦胸膜等。国外报道[6]滑石粉喷洒对部分病例可引起胸膜固化，限制胸廓和肺的活动，对于能否导致恶性肿瘤也曾出现争议。我们认为行胸膜固定术会很快形成包裹，导致局限性气胸、气液胸，对于正在成长的青少年可致胸廓塌陷、脊柱侧弯等畸形，使治疗结果不理想，本组均未行胸膜固定术，恢复良好。

[1]Rocco G,MartinUcar A,Passera E.Uniportal VATS wedge pulmonary resections[J].Ann Thorac Surg,2004:77(2):726-728.

[2]周志明，赵铮铮，刘永欣，等.腋下小切口电视胸腔镜手术治疗自发性气胸82例[J].中国胸心血管外科临床杂志，2006,13(6)：426.

[3]杨军.电视胸腔镜辅助小切口治疗自发性气胸36例手术体会[J].中国医疗前沿，2010:5(1)：40.

[4]刘彦兵，徐金友，赵静霄. 电视胸腔镜手术治疗自发性气胸120例临床观察.[J]中国内镜杂志，2008，14(6)：614-615.

[5]黄孝迈.现在胸外科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，1997:383.

[6]Morimoto T,Shimbo T,Noguchi Y,et al. Effects of timing of thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax on prognosis and costs[J].Am J Surg,2004,187(6):767-774.

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1672-2639(2011)04-0042-01

2011-09-10；责任编辑赵菊梅]