冠状动脉粥样硬化性心脏病患者PCI术后胸痛的研究进展

何劲松，刘 婧，白法文（综述），刘钧超（审校）

（广西中医学院附属瑞康医院心内科，南宁 530011）

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的目的是通过球囊扩张或支架植入达到减轻或消除冠状动脉的狭窄或闭塞的目的，从而改善心肌缺血，缓解症状。但随着PCI的广泛应用，临床上各种并发症也在逐步显现。术后很多患者胸痛症状未缓解或产生新的胸痛，严重影响了手术疗效［1］。这其中既有缺血相关血管病变的原因，也有非缺血原因。现将PCI术后胸痛分为缺血性与非缺血性两大类，从PCI疗效判定和术后胸痛的诊断入手，对其进行论述。

1 PCI手术疗效判定标准及术后胸痛的诊断

判定PCI手术成功与否主要分为三步［2］:①造影成功。影像学上至少两个相互垂直的投照体位，残余狭窄＜20%，冠状动脉造影血流TIMI达到3级。②操作成功。置入冠状动脉的支架内径与血管内径比为1∶1。③临床成功。即患者心绞痛症状有所改善或明显缓解，术后出现胸痛可能意味着心肌缺血没有完全缓解，故应明确是否为缺血性胸痛。典型的缺血性胸痛症状主要有:①胸骨后疼痛不适，有压榨感。②劳力或情绪激动可以诱发。③休息或含服硝酸甘油可以缓解。其次比较术后与术前胸痛性质、部位、持续时间、伴随症状等是否相同。再观察发生胸痛时的心电图、动态ST段变化以及血清心肌钙蛋白和磷酸肌酸激酶同工酶的变化，尤其是心肌钙蛋白具有很好的敏感性和特异性［3］。血流储备分数这一指标目前也越来越广泛地应用于指导PCI术［4］。其他检查还包括超声心动图、运动负荷试验等。通过上述方法大致可以判断胸痛的原因、性质、程度等。

2 PCI术后缺血性胸痛的症状及原因

缺血性改变引起的胸痛有可能导致心肌梗死或心脏骤停，后果严重。其典型表现为在活动、情绪激动、进餐等诱因下胸骨后出现压榨性、紧缩样闷痛。同时可伴有心悸、多汗等症状，硝酸甘油治疗有效。部分患者伴有心电图ST段压低或者弓背上抬，心肌酶升高和肌钙蛋白阳性。对术后高度怀疑血栓形成、冠状动脉夹层或血栓形成的患者需要紧急处理，必要时行冠状动脉造影再次PCI。对于难治性心绞痛不仅要缓解患者疼痛，增加生存率，还要减少氧耗和增加冠状动脉流量以此来增加心肌供氧［5］。现对引起缺血性胸痛的主要原因阐述如下。

2.1 支架术后血栓形成 临床表现为胸痛剧烈，呈持续性，伴大汗，心电图ST段弓背向上抬高，肌酸激酶肌钙蛋白升高，复查造影证实血栓存在。血栓形成的主要原因是病变血管复杂、手术损伤较多、支架与植入的血管口径不匹配和抗凝抗栓不充分。研究表明［6］，阿司匹林联合氯吡格雷在抵抗急性和亚急性血栓形成中作用显著。对有明确血栓形成者应予以紧急处理，需要溶栓、PCI和抗栓治疗三结合，必要时还可以行冠状动脉搭桥术，以减少不良事件的发生。

2.2 边支闭塞 边支闭塞是指在术中为改善主要罪犯血管血运时以牺牲小血管为代价，小血管受压或斑快移位进入边支致其闭塞。由此产生的胸痛临床上可伴有ST段下移，肌酸激酶肌钙蛋白升高。多发于分叉病变介入治疗中，其发生率约为15.1%。主要原因为斑块移位、痉挛、血栓形成等［7］。细小分叉病变可不必处理或予药物治疗，大的分支应积极介入治疗。

2.3 慢血流和无复流 慢血流和无复流是指正常的冠状动脉血流在术后前向血流明显减慢甚至消失。血流减为TIMI2级为慢血流，减为TIMI0～1级为无血流。慢血流与无复流只是一种现象，可由各种因素引起:①血栓导致的远程闭塞;②炎性反应与氧化应激;③内皮细胞缺血性损伤;④介入操作造成的血管痉挛收缩;⑤血管再灌注损伤，最终可产生明显胸痛［8］。慢血流和无复流多见于血运重建较晚和心肌梗死面积较大的患者，临床多伴有ST段下移，易休克，应给予足够的重视。

2.4 非完全血运重建 非完全血运重建是指冠状动脉造影显示多支多处病变，支架植入只改善较严重的罪犯血管血运。长期随访结果显示，完全血运重建的好处是减少心血管事件，而不完全血运重建的优势在于可以降低手术风险，但可能会增加再次手术的机会。临床上不完全血运重建主要是针对一些高危患者，如急性冠状动脉综合征、糖尿病、老年患者以及左心室能不全、肾功能不全的患者，而且主要为多支血管病变。Kumar等研究［9］提出“功能性完全血运重建”治疗的概念，指根据血管功能性检查手段的结果确定冠状动脉造影存在狭窄的病变是否引起心肌缺血，仅针对引起心肌缺血的病变行PCI，对非缺血性狭窄病变给予药物干预［10］。因为治疗引起心肌缺血的主要病变才能最大限度地缓解患者的症状，降低病死率和心肌梗死的发生率，节约有限的医疗资源，尤其是对稳定型冠心病患者。

2.5 心律失常 PCI术后的心律失常多与再灌注损伤有关。再灌注损伤是指心肌缺血后冠状动脉再通，恢复心肌灌注时造成的心律失常。这多与氧自由基损伤或钙超载使心肌兴奋性回复不一致和折返激动有关。研究表明［11］，急性心肌梗死后进行介入治疗心律失常发生率高，且多为快速心律失常。频发的室性期前收缩是心肌梗死最常见的并发症。临床主要表现为焦虑、心悸、心前区不适或胀痛。控制心室率和频发的期前收缩对心功能恢复很重要，没有心力衰竭的患者应尽早使用β受体阻断剂。

2.6 术后再狭窄 PCI后再狭窄发病率虽然明显下降，但仍为引发术后心绞痛的重要因素，多见于术后远期胸痛的患者，按照部位可以分为靶血管的再狭窄和其他血管的再狭窄。现代研究认为［12］，再狭窄主要与血管内皮损伤、局部血栓形成和炎性反应等有关。另外，高血脂、高血压、吸烟等危险因素也与再狭窄密切相关。药物涂层支架可以明显降低再狭发生率，新近研究显示［13］，血管内激光照射对防治再狭窄有很好的效果。

3 非缺血胸痛的症状及原因

患者术后非缺血性胸痛主要见于精神焦虑、药物支架牵张、变态反应和其他系统疾病引起的剧烈胸痛。因此，术后良好的医患关系、高质量的心理护理、有效的抗焦虑治疗都是必不可少的，这在很大程度上影响着手术效果。研究表明［14］，经皮冠状动脉成形术治疗后非缺血性胸痛的发生率约为18%，应给予重视。对于胸痛剧烈且没有禁忌的患者，合理使用吗啡和较早期给予地西泮也可以起到很好的止痛效果。下面就几种非缺血性胸痛进行论述。

3.1 支架牵张 随着多支架长支架的大量应用，支架支撑血管的狭窄部位将斑块挤向血管外膜，必然导致血管外膜张力增加。另外，血管外膜有较丰富的神经末梢，受到支架牵张也会导致部分患者出现胸痛［15］。此种胸痛常在患者休息时出现，心电图变化不明显。因此，在PCI操作中保护边支或侧支血管非常重要，对分叉病变应采用双导丝法，主支血管的支架释放后如果侧支开口处明显狭窄，应在侧支进行有效的球囊扩张，或采用对吻球囊技术，尽量避免侧支闭塞发生。另外，在支架直径的选择上要恰当，过度的支撑病变血管可能会导致术后胸痛。

3.2 支架过敏 由于部分患者对药物支架过敏，PCI术后出现胸痛。这种胸痛心电图变化不典型，且心肌酶无变化。主要表现为咳嗽、皮疹和胸痛，可给予抗过敏药物开瑞坦等进行治疗。

3.3 精神心理因素 手术后的心理应激产生的焦虑、恐惧、抑郁是术后常见的心理状态。这对术后恢复极为不利。有调查显示［16］，心理学方面的干预可以减少冠心病患者抑郁症的发生、发展及预后。

3.4 其他系统疾病 有研究表明［17］，除了绝大部分心源性疾病外，消化系统中食管、胃的部分病变（胃食管反流病、胃溃疡、十二指肠溃疡等）可能产生胸痛。呼吸系统肺部、支气管病部分病变（胸膜炎、气管支气管炎、气胸等）也有可能产生胸痛，肋软骨炎等也会出现胸痛。但胸痛的部位、性质、持续时间、缓解方式等多有不同。另外，其他系统疾病多没有心电图、心肌酶等改变，临床上应注意鉴别，诊断清楚后给予及时对症治疗。

4 小结

PCI理应明显减轻或解除胸痛，但不少患者在成功的PCI术后仍有不同程度的胸痛并部分伴有心电图变化及肌酸激酶和肌钙蛋白的升高。PCI术后胸痛是严重心血管事件的独立因子。按照胸痛原因PCI术后应分为缺血性和非缺血性两类，出现胸痛应仔细鉴别。缺血性胸痛可以导致心肌梗死，甚至死亡等严重后果，对此类患者应积极预防和处理，必要时再次行冠状动脉造影、再次紧急PCI或冠状动脉搭桥。非缺血性胸痛预防主要靠围术期的积极护理，除了术后常规进行抗血小板聚集、调脂、降压、降糖等综合性基础治疗外，心理疏导也必不可少。目前，PCI术后胸痛机制的研究已经取得了很大的进展，但很多学说还缺乏大量的临床病例观察和循证医学支持，还需要进一步研究。

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