成年人超声引导下腋窝入路经腋静脉深静脉导管置入术

李敬东 穆春新 天津市蓟县人民医院麻醉科 301900

临床上,有些需要长期保留静脉通路的病人,因为各种原因,不愿意或不适宜作常规的中心静脉导管置入,包括曾行颈内静脉者、锁骨下静脉置入者、颅脑损伤者、颈髓挫伤者、颈部短粗且肥胖者(尤其孕晚期乳腺组织肥大者),桶状胸及胸廓畸形者、凝血功能障碍者等。笔者通过复习解剖学知识、超声观察,发现腋窝部腋静脉走行直粗大,适宜做保留导管置入,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2008年1月-2010年8月要求保留静脉通路的病人80例,年龄20～75岁,体重50～115kg,其中男45例,女35例,包括颈髓挫伤 5例,孕晚期妊娠期高血压病 5例,头颈及胸部烧伤2例,癌症13例(曾行颈内或锁骨下静脉置管)。

1.2 方法 穿刺体位:病人取仰卧位,上臂外展,肘部屈曲成90°,肩部外旋,上臂横过头顶。于此体位下超声所见,腋静脉位于腋动脉前内侧,与腋动脉伴行于腋鞘内,两者中心相距3～6mm,内径4.5～7.0mm,于腋窝中点消毒、铺巾后,术者左手固定腋窝部皮肤,右手持穿刺针与皮肤成 15°～30°角进针,针尖朝向同侧胸锁关节,在超声引导下见针尖位于腋静脉内,回抽到暗红色血液后,置入导丝,拔除穿刺针,扩张器扩皮后,置入单腔中心静脉导管,并固定。肝素封管后,予药物、营养液输注。保留导管期间,注意穿刺部位皮肤护理,定期更换敷料,并注意并发症的情况如导管相关感染、血栓形成情况。记录穿刺时间(穿刺开始到回抽到暗红色静脉血)、穿刺成功情况和有无并发症发生。

2 结果

80例病人中,其中78例首次穿刺成功,顺利置入导管,另外2例中,1例病人因副乳而首次穿刺失败,1例病人因腋部瘢痕而失败,但均在第2次穿刺时成功,有瘢痕者置管后局部有血肿出现,经压迫止血后,血肿未继续增大,保留导管,穿刺时间100～150s,留置导管期间无血栓,无感染,穿刺中无神经损伤。

3 讨论

超声技术具有无创、无辐射、直观、引导精确、图像清晰、费用低廉、使用方便等优点,超声引导定位可确切显示血管的位置,直径走行,已广泛应用于临床诊断和治疗中[1,2]。腋静脉位于腋动脉前内侧,被腋鞘包绕,周围分布有臂丛神经分支,腋静脉壁薄压力低,管壁与腋鞘的纤维束愈着,内腔常处于扩张状态,损伤时易发生空气栓塞[3]。本观察中80例病人在穿刺体位下,经超声检查,测得腋窝部腋静脉内径4.5～7.0mm,与王啸[4]的解剖学发现相似,在超声辅助下穿刺,避免了动脉及周围神经的损伤。穿刺成功后,导管置入15～18cm,在超声观察下,导管尖端大多位于上腔静脉,其中1例于左侧穿刺者尖端位于头臂静脉末端,无折入颈内静脉者,无1例导管尖端抵达右心房与上腔静脉交界处,综合王啸、李富德等[4,5]人的研究结果,目前应用的单腔中心静脉导管适宜在此部位置入,但是对于需要中心静脉压监测的病人,该点不适用。与常规入路的中心静脉导管置入比,各有优缺点。颈内静脉置管施术时,病人需要转动头部,盲探穿刺可出现局部血肿、颈动脉损伤、气胸等合并症,穿刺存在一定的失败率,且术后病人颈部活动受限,部分病人不满意。锁骨下静脉盲探反复穿刺探查,可导致血肿、血胸、气胸、误穿动脉、感染及神经损伤等。股静脉虽然粗大、容易穿刺,但位置隐蔽,留置导管情况下容易出现穿刺点感染,给术后护理工作造成困难,且造成病人活动不便。胸前区腋静脉穿刺也存在一定失败及损伤的发生率。而腋窝入路腋静脉穿刺,在合适的体位下,超声引导时,穿刺容易、损伤小,因该静脉走行平直,导管置入容易,注意操作的情况下,无空气栓塞、穿刺点远离胸廓及肺组织,无气胸等严重并发症,一旦穿刺出血,压迫止血容易,对于凝血功能异常及血管硬化病人尤其适用。成年人超声引导下腋窝入路经腋静脉导管置入直观、操作容易、并发症少,为长期静脉输液的患者提供了新的选择,可以在适合的患者中推广应用。

1 郑颖,周子戎,汪春英,等.超声引导下中心静脉置管的临床评价〔J〕.上海医学,2007,30(7):504-506.

2 A tkinson P,Boyle A,Robinson S,et al.Should ultrasound guidance be used for central venous catheterisation in the emergency department? 〔J〕.Emerg Med J,2005,22(3):158-164.

3 张励才,主编.麻醉解剖学〔M〕.第 2版.北京:人民卫生出版社,2009:228-230.

4 王啸.腋静脉穿刺的应用解剖学〔J〕.四川解剖学杂志,2000,8(40):201.

5 李富德,王月莲.锁骨下静脉置管术的解剖测量及临床应用〔J〕.长治医学院学报,1998,12(2):90-92.