肺栓塞的诊治进展

张延荣

天津市宝坻区方家庄镇医院 301827

肺栓塞(PE)是指栓塞物嵌塞肺动脉或其分支,阻碍组织血液供应所引起的疾病。肺栓塞的误诊率、致死率和致残率高,有资料显示:PE及时正确的诊断和治疗,可使其死亡率下降[1]。国内阜外医院连续900例尸检资料证实,肺段以上PE占心血管病的11%,占肺血管病的第一位[2,3]。为了提高认识,笔者就该病诊治进展作一综述。

1 临床诊断

1.1 危险因素 早在19世纪,德国病理学家魏尔笑(Rudolf Virchow)不仅认识到肺栓塞栓子来源于静脉血栓,并且提出了血栓形成的三个要素:血流淤滞,内皮损伤和高凝状态。现代的共识是将肺栓塞与深静脉血栓(DVT)视为同一病理过程的不同表现,统称为静脉血栓栓塞性疾病。DVT是PE的主要病因,有资料显示90%以上的PE栓子来源于下肢深静脉[4]。其他危险因素还有长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、肿瘤等。

1.2 危险分层 2008年欧洲心脏杂志公布了新版急性肺栓塞诊治指南。指南建议以肺栓塞相关早期死亡危险因素的预期水平代替以往的“大面积”、“非大面积”、“次大面积”等肺栓塞术语。PE的预后取决于右心功能,该指南首次将心肌损伤标志物引入危险分层,具体包括:(1)休克和低血压。(2)右心功能不全表现。(3)心肌损伤标记物。将PE分为高危和非高危,危险分层有助于肺栓塞患者的诊断和治疗。

1.3 临床症状和体征 主要症状是:突发性呼吸困难,活动后加剧;胸痛,多数为胸膜性疼痛,少数为心绞痛样发作;咳嗽;晕厥;咯血;少数无症状。晕厥可为首发或唯一的症状,如果症状单独出现,那么晕厥对诊断是最有价值的[5]。出现晕厥往往提示预后不良。存在心功能衰竭或肺部疾病的患者,呼吸困难加重可能是唯一提示PE的症状[6]。临床上出现肺梗死三联征者(呼吸困难、胸痛、咯血)不足1/3。严重的呼吸困难、发绀、晕厥提示中央型PE,而胸膜痛、咳嗽、咯血则多提示外周PE。主要体征:常见有发热、呼吸增快、心动过速和发绀,部分患者有肺部啰音、胸膜摩擦音、肺动脉第二心音亢进、心脏杂音。最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及DV T所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着、浅静脉扩张。

1.4 影像学检查和实验室检查

1.4.1 胸部CT和X线摄片。这两项检查提示的PE均是典型病例,其敏感性和特异性较低。影像学表现多在发病后12～36h或数天内出现,可见斑片浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液,尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影(Ham ptom驼峰征)以及扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏(Westermark征)等对PE的诊断都具有重要价值。因为经济、快捷和便于对比随访,可以对心肺情况做评价并能与心肺疾病做鉴别诊断,所以临床上可以考虑。有文献报道,CT造影前平扫是必须的[7]。

1.4.2 超声学检查。经胸和经食道二维超声图能直接和间接显示PE征象,前者适用于肺动脉主干及其分支栓塞,后者为右室扩大,室间隔左移,左室变小,呈“D”字2型。右室运动减弱,肺动脉增宽,肺动脉高压。同时评价右室功能、肺动脉压力对PE诊断的敏感性和特异性可达80%以上[8]。对于有休克或低血压的患者,超声检查未发现右心室超负荷或右心功能不全,那么可以排除PE。

1.4.3 心电图。典型的心电图改变有Ⅰ导联S波加深,Ⅲ导联 Q/q波和 T波倒置,即 SⅠQⅢTⅢ征[9],提示右心负荷过重,有作者认为是特征性表现[10]。临床上多为一过性表现[11],即肺型P波,电轴右偏,右束支传导阻滞,V1、V2导联 T波倒置。心电图改变多在发病后即刻开始出现,动态观察心电图对于诊断PE具有重大意义,并可借此排除心肌梗死等其他疾病。特别要注意胸前导联 T波倒置的鉴别诊断,有人认为这是最常见的心电图表现[12]。

1.4.4 CT肺动脉造影(CTPA)。CT肺动脉造影是诊断PE的重要无创检查技术,敏感性为90%,特异性为78%～100%。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。需注意鉴别肺动脉原位肿瘤与肺血栓栓塞的CT表现。CTPA能发现其直接、间接征象,诊断PE特异性、敏感性较高,是疑似非高危患者的主要诊断方法。直接征象:(1)血管截断征,表现为肺动脉管腔完全闭塞;(2)轨道征,表现为腔内充盈缺损位于血管中央,周围有对比剂环绕;(3)偏心性或附壁性充盈缺损。间接征象:栓塞动脉扩张、远端血管稀疏、肺梗死、磨玻璃影、胸腔积液和心包积液。多排螺旋CT具有敏感、无创、快速、安全、普及等优点,是非高危患者的首选检查方法[13],还能鉴别急慢性肺动脉栓塞,对PE溶栓疗效的追踪是最有效的检查手段[14]。64层CTPA对肺动脉及其分支直至直径1～2mm的5～6级肺动脉亚段分支PE具有很好的应用价值,近年来已经取代数字减影血管造影(DSA),成为诊断的金标准[15,16]。

1.4.5 磁共振肺动脉造影(MRPA)。在单次屏气下(20s内)完成MRPA扫描,可确保肺动脉内较高信号强度,直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区。该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高,适用于碘造影剂过敏者。但目前大多数专家和文献并不推荐此法在肺栓塞常规诊断中使用。

1.4.6 核素肺通气/灌注扫描。典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。如扫描结果正常,可除外 PE[17,18]。其诊断肺栓塞的敏感性为92%,特异性为87%,且不受肺动脉直径的影响,尤其在诊断亚段以下肺动脉血栓栓塞中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调,因此单凭此项检查可能造成误诊,部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限。

1.4.7 传统X射线肺动脉造影(CPA)。肺动脉造影为PE诊断的参比方法,其敏感性约为98%,特异性为95%～98%。PE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟等。如缺乏PE的直接征象,不能诊断PE。肺动脉造影是一种有创性检查,发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%,应严格掌握其适应证。如果其他无创性检查手段能够确诊PE,而且临床上拟仅采取内科治疗时,则不必进行此项检查。

1.4.8 D-二聚体检测。D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统血浆作用下产生的可溶性降解产物。在血栓栓塞时,因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。血浆D-二聚体对PE诊断的敏感度达92%～100%,但其特异度较低,仅为 40%～43%,手术、外伤和急性心肌梗死时D-二聚体也可增高。血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除PE。低度可疑的PE患者首选用ELISA法定量测定血浆D-二聚体,若低于500μg/L可排除 PE;高度可疑 PE的患者此检查意义不大,因为对于该类患者,无论血浆D-二聚体检测结果如何,都不能排除PE,均需进行肺动脉造影等手段进行评价。另外,D-二聚体也是帮助医生判断是否发生DVT复发,以及溶栓疗效的生化标记物。

1.4.9 血气分析。血气分析是诊断PE的筛选性指标。应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准,特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒。均有利于PE的诊断[19]。动脉血氧分压随年龄的增长而下降,血氧分压的正常预计值应按照公式PaO2(mmHg)=106-0.14×年龄(岁)进行计算。值得注意的是,血气分析的检测指标不具有特异性,据统计,约20%确诊为PE的患者血气分析结果正常。

2 治疗

2.1 对症支持治疗

2.1.1 一般处理。对高度可疑或确诊PE的患者,应进行严密监护,监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化,对大面积PE可收入重症监护治疗病房(ICU)。为防止栓子再次脱落,要求绝对卧床,保持大便通畅,避免用力;对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂;胸痛者可予止痛剂;对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。

2.1.2 呼吸循环支持治疗。对有低氧血症的患者,采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时,可使用经鼻或面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开,以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气时需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。

2.1.3 对于出现右心功能不全,心排血量下降,但血压尚正常的病例,可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺;若出现血压下降,可增大剂量或使用其他血管加压药物,如间羟胺、肾上腺素等。对于液体负荷疗法需持审慎态度,因过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量,一般所予负荷量限于500m l之内。

2.2 抗凝治疗 抗凝为PE和DVT的基本治疗方法,可以有效地防止血栓再形成和复发,同时,机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素(以下简称肝素)、低分子量肝素和华法林。一般认为,抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PE或DVT的抗凝要求。临床疑诊PE时,即可安排使用肝素或低分子量肝素进行有效的抗凝治疗。应用肝素/低分子量肝素前,应测定基础APTT、PT及血常规(含血小板计数、血红蛋白),注意是否存在抗凝的禁忌证,如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PE病例,大部分禁忌证属相对禁忌证。

2.2.1 肝素的推荐用法(供参考)。予2 000～5 000IU或按80IU/kg静注,继之以 18IU/(kg◦h)持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每4～6小时测定 APTT,根据 APTT调整剂量,尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。达稳定治疗水平后,改每天上午测定1次APTT。使用肝素抗凝务求达到有效水平。若抗凝不充分,将严重影响疗效并可导致血栓复发率的显著增高。因可能出现肝素诱发的血小板减少症(HIT),故在使用肝素的第3～5天必须复查血小板计数。若较长时间使用肝素,应在第7～10天和第14天复查。H IT很少于肝素治疗的2周后出现。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上,或血小板计数＜10万/mm3,应停用肝素。一般在停用肝素后10d内血小板开始逐渐恢复。需注意H IT可能会伴发PE和DVT的进展或复发。当血栓复发的风险很大而又必须停用肝素时,可考虑放置下腔静脉滤器,但需警惕滤器处合并腔静脉血栓。

2.2.2 低分子量肝素(LMWH)的推荐用法。根据体重给药(anti-Xa IU/kg或mg/kg,不同低分子量肝素的剂量不同,详见下文),1～2次/d,皮下注射。对于大多数病例,按体重给药是有效的,不需监测APTT和调整剂量,但对过度肥胖者或妊娠妇女,宜监测血浆抗Xa因子活性,并据以调整剂量。

2.2.3 华法林。在肝素和(或)低分子量肝素开始应用后的第1～3天内加用口服抗凝剂华法林,初始剂量为3.0～50mg/d。由于华法林需要数天方能发挥全部作用,因此,与肝素需至少重叠应用4～5d,当连续2d测定的国际标准化比率(INR)达到2.5(2.0～3.0)时,或PT延长至1.5～2.5倍时,即可停止使用肝素和(或)低分子量肝素,单独口服华法林治疗。应根据INR或PT调节华法林的剂量。在达到治疗水平前,应每天测定INR,其后2周每周监测2～3次,以后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗,约每4周测定INR并调整华法林剂量1次。抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。部分病例的危险因素短期可以消除,例如服雌激素或临时制动,疗程可能为3个月即可;对于栓子来源不明的首发病例,需至少给予6个月的抗凝;对复发性VTE、合并肺心病或危险因素长期存在者,如癌症患者、抗心脂抗体综合征、抗凝血酶Ⅲ缺乏、易栓症等,抗凝治疗的时间应更为延长,达12个月或以上,甚至终生抗凝。

2.3 溶栓治疗 溶栓治疗主要用于2个肺叶以上的大块肺栓塞、血液动力学障碍及右心衰竭的PE。若无禁忌证即可进行溶栓,美国胸科医师协会已制定肺栓塞溶栓治疗专家共识,对于血流动力学不稳定的PE患者建议立即溶栓治疗。我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)两种。溶栓的时间窗为14d以内,其中48h内溶栓获益最大,但对症状发生6～14d的患者仍有效,甚至在螺旋CT观察到部分血栓较新鲜时,更长时间之后溶栓仍然有效[20]。溶栓时的主要并发症为出血,最严重的是颅内出血,出现率为1%～2%,必要时可用新鲜冷冻血浆、氨基己酸等抗纤溶药物。禁忌证包括颅内、脊髓或眼睛手术或疾病,近期接受大手术,活动性大出血或近期发生大出血、妊娠以及临床明显的出血危险。(1)尿激酶负荷量4 400IU/kg,静注 10m in,随后以 2 200IU/(kg◦h)持续静滴12h;另可考虑2h溶栓方案:2万 IU/kg持续静滴2h。(2)rt-PA 50～100mg持续静滴2h。使用尿激酶溶栓期间勿同用肝素。对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。溶栓治疗结束后,应每2～4小时测定1次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血激酶时间(APTT),当其水平低于正常值的2倍,即应重新开始规范的肝素治疗。溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察,评估溶栓疗效。

2.4 介入或手术治疗 介入放射学手术,包括经皮导管消栓及碎栓、高速旋转导管裂栓、肺动脉支架、球囊血管成形术、静脉滤器等。外科肺动脉栓子摘除术有可能成功治疗证实存在大面积PE和血流动力学不稳定的患者或溶栓治疗失败或有溶栓治疗禁忌证的患者,但病死率高达30%～44%。放置静脉过滤器的适应证:(1)有抗凝治疗的禁忌证;(2)在抗凝治疗过程中发生大出血并发症;(3)患者在接受充分抗凝治疗的过程中复发栓塞。但滤器处血栓形成发生率高达16%,因此术后需长期抗凝治疗[20]。

PE临床表现多样,缺乏特异性,漏诊率与误诊率高。及时的诊断和治疗非常重要。诊断仍然是在临床症状的基础上加上1项或多项非侵入性或侵入性检查来诊断。常用治疗方法溶栓和抗凝、介入治疗和手术,临床依据不同情况选择合适治疗。

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