隐性高血压的研究进展

何金侠

天津市蓟县人民医院综合内科 301900

高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素,影响重要脏器如心、脑、肾的结构与功能,最终导致这些器官的功能衰竭,长期以来,临床上诊断高血压多以诊室偶测血压作为判断血压水平的依据。由于血压的波动性、偶测血压的偶然性和门诊时间的局限性,出现一些诊室血压正常而在工作和家庭中血压升高,并常常伴有相关靶器官损害的高血压患者。2002年Pickering等[1]对这种现象首先提出了隐性高血压(masked hypertension,MH)的概念,且Pickering等[2]随访发现与持续的高血压及白大衣高血压相比,MH发生心血管事件的危险最大(OR=3.6,而确诊的高血压及“白大衣高血压”分别为2.7、0.6)。

1 MH的概念

MH是指诊所偶测血压＜140/90mm Hg(1mmH g=0.133kPa),而动态血压或家庭自测白天血压≥135/85mm Hg[3]。临床上还有一种高血压患者在诊室内血压升高(＞140/90mm Hg),在诊室外血压正常(＜140/90mmH g),人们把此类型高血压称为“白大衣性高血压”。因此,有学者把隐性高血压又称为“逆白大衣性高血压”或“反白大衣性高血压”。刘丽芳等[4]发现MH患者的中心动脉压力及增强指数均升高,提示MH已经出现了动脉顺应性的下降和动脉硬化,提示MH是一种病理现象。目前一些长期随访的结果表明,MH是心血管疾病发病率和病死率的强预测因子[5]。

2 MH的流行病学

MH在正常人群中的发病率相关报道不一,张开金等[6]2005年对南京12 878户居民的调查结果显示,隐性高血压患病率为 14.8%。刘丽芳等报告[4],人群中偶测血压正常、动态血压升高的患病率为15.7%,以男性多见,其中64.3%为偶测血压正常高值者(血压 131～139/85～89mmHg),说明隐性高血压是一种很常见的高血压类型。当前,许多国家隐性高血压的发病率都超过8%。

MH在高血压病人群中的发病率与正常人群中的发病比例接近或更高。Obara等[7]对3 303例日本高血压病门诊患者研究,发现628例为 MH(19%)。A lsuwaida等[8]观察27例合并高血压的糖尿病患者,其中40.7%为MH,具有很高的发病率。MH在儿童及青少年中也较常见,而且男性高于女性[9]。Lurbe等[10]观察了592名青少年,其中45例被诊为 MH,发病率为 7.6%。Matsuoka等[11]观察了136例6～25岁的患者,其中15例被诊为 MH,发病率为11%,其中男性患者发病率19%,女性为 5%,年龄≤15岁和年龄＞15岁者MH的发病率无统计学差异。

3 MH的发病机制

大量的流行病学显示,增加MH发病率的可能因素有:年龄、性别、吸烟、饮酒、避孕药、久坐和向心性肥胖等。MH的发病机制目前尚不十分清楚。众多研究资料表明,其发病可能与下列因素有关。

3.1 与体位反射有关 Goldm an[12]认为,MH患者偶测血压正常而动态血压升高,其原因在于偶测血压是在受试者休息10～15min后所测量的坐位血压,而日常活动中体位变化等所造成的“体位反射”可引起直立位的血压升高,后者是高血压的早期表现,这种类型血压可通过动态血压监测被发现。

3.2 与血管活性物质平衡失调有关 近年来,越来越多的研究证明 TXA、PGI、NPY、CGRP等血管活性物质在高血压发病及血压节律的变化中扮演着重要的角色。其中,TXA是一种具有强烈促进血管收缩和血小板聚集的生物活性物质,而PGI是一种抗血小板聚集和舒张血管的生物活性物质,二者生理作用相反。在病理状态下,TXA和PGI平衡失调,TXA活性增强是导致隐性高血压的原因之一。NPY是对心血管系统具有调节作用的神经内分泌肽。NPY具有直接缩血管效应,升高血压,并可导致血管平滑肌细胞增殖和心肌肥厚。CGRP是目前已知最强的舒血管物质,对血压具有重要的调节作用。隐性高血压的发病与其水平降低可能有关。李令华等[13]研究发现MH患者收缩性血管因子活性增高,舒张性血管因子降低,提示这些血管活性物质平衡失调可能参与了隐性高血压的发病。

3.3 与交感神经兴奋性增强有关 彭瑞美等[14]报道,在运动试验时血压明显升高,多提示可能有隐性高血压。运动后血压明显升高者,其24h动态血压有升高改变,特别是日间收缩压升高更明显。这可能与日间交感神经兴奋性升高有关。

3.4 与25羟化维生素 D水平有关 美国学者John等[15]研究血浆25羟化维生素D水平和隐性高血压之间的关系。研究结果提示,25羟化维生素D水平与隐性高血压的发生风险呈负相关,说明25羟化维生素D参与隐性高血压发生发展。

3.5 与Ni水平低下有关 龚建新等[16]报道,隐性高血压患者Ni含量明显低于正常人。Ni是一种人体必须微量元素,在维持膜的结构、调控一些激素表达及核酸代谢方面产生作用。Ni参与隐性高血压发生发展,这可能与其心肌细胞膜的结构改变而导致细胞膜阳离子转运缺陷有关。

3.6 与抗内皮细胞抗体升高有关 Papadopulos等[17]对130例受试者的抗内皮细胞抗体水平的研究发现,MH患者抗内皮细胞抗体水平显著高于正常人,这可能解释MH增强的心血管风险,而其是否参与MH的发生机制尚需进一步深入研究证实。

3.7 与不良生活方式有关 有文献报道,隐性高血压多与饮酒、吸烟、喝咖啡和少体力活动有关。故提倡健康生活方式可预防隐性高血压的发生和发展。

4 MH与靶器官损害

刘丽芳等[4]报道,隐性高血压患者的中心动脉压增高。Liu等[18]报道隐性高血压患者的左室壁厚度和左室重量均明显增加,颈动脉粥样硬化检出率与原发性高血压患者无显著性差异;并发现隐性高血压患者的动脉硬化及其顺应性下降,与高血压患者的结果相近似。此表明隐性高血压可引起靶器官损害,增加心血管危险性。Pierdomenico等[19]研究控制良好的高血压患者340例,“白大衣高血压”146例,MH患者126例和控制不满意的高血压患者130例的致死性和非致死性心血管事件发生率,平均随访5年,4组心血管事件的发生率分别为0.9%、1.2%、2.4%和4.1%。校正年龄、性别等因素后,MH组和控制不满意高血压组心血管事件发生率明显升高。隐性高血压与全身动脉硬化发生、发展密切相关,患者动脉功能的改变在高血压诊断之前已发生,且独立于年龄和血压的变化。

隐性高血压患者肾脏损害的表现为尿β2微球蛋白和微量白蛋白水平增高,高于“白大衣性高血压”患者及健康人。Tom iyama等[20]研究发现,与“白大衣高血压”及高血压有效控制者相比,MH者尿蛋白量明显增加,与持续性高血压相似。故认为,隐性高血压可导致一定程度的肾脏损害,其损害程度与白昼血压水平呈直线相关[21]。

5 MH的防治

有研究表明,隐性高血压约有35%可发展为持久性高血压,并有较高的心血管危险性[22]。大量研究发现,隐性高血压的个体有不同程度的靶器官损伤,比“白大衣性高血压”发生心血管事件危险性大,并有较高的心血管死亡率,与持续性高血压无明显的不同。此外,隐性高血压常常被漏诊,预后较差。因此,国内外十分重视隐性高血压的防治。目前对MH诊断缺乏特征性的临床表现,一旦诊断为隐性高血压,首先应对患者密切随访,观察其自然转归和对靶器官的影响。凡隐性高血压患者均应坚持治疗性生活方式。对有靶器官损害的患者,应按真正高血压处理,在不良生活方式干预同时,给予降压药物治疗。

5.1 注意筛查隐性高血压,提高防治水平。

5.1.1 继续提高人们防治高血压的意识,定期健康体检,注意规范测量血压,有适应证时应做动态血压监测。临床医生应重视将动态血压、自测血压与诊室血压相结合,进行综合分析,以免漏诊单纯诊室血压测量不能发现的“隐性高血压”患者。

5.1.2 高危人群应该重视隐性高血压的筛查:在冠心病、脑卒中、肾病和糖尿病患者中注意自测血压。此外,对一过性升高者也应注意检查动态血压和注意监测家庭自测血压。对有不良生活方式者特别是诊所血压已在正常高值时,应注意筛查隐性高血压。

5.1.3 要注意药源性高血压在继发性高血压中呈上升趋势的情况:这部分人往往在一定时间内处在隐匿性高血压阶段。

5.1.4 对于高危人群应普及高血压防治知识,进行生活方式的干预,建立健康的生活习惯。

5.2 积极治疗隐性高血压,提高控制率

5.2.1 确诊隐性高血压患者应按照高血压防治指南治疗:一般来说,隐性高血压治疗应采取现代治疗观点。首先,针对病情采取个体化治疗。常用长效钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂及血管扩张剂。其次,为提高治疗效果,应采用优化联合用药方法的治疗。在一般情况下,多采用长效钙拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂联合用药,可提高疗效和减少副作用。

5.2.2 重视对心血管病多重危险因素的早期干预:隐性高血压是高血压的一种特殊类型,往往合并多重危险因素、靶器官损害、心血管疾病。综合干预对治疗隐性高血压显得十分重要,其中包括:建立健康的生活方式,根据患者情况,选用抗凝药物阿司匹林、他汀类调脂药物、抗动脉硬化和扩血管的硝酸酯类药物等应用。这样不仅提高控制率,而且降低了致残率和死亡率。

[1] Pickering TG,Davidson K,Genin W,eta l.M asked hypertension〔J〕.Hypertension,2002,40:795-796.

[2] Pickering TG,Davidson KW,Rafey M,et al.Masked hypertension:are thosew ith normal office but elevated ambulatory p ressure at risk?〔J〕.JHypertens,2002,20(Suppl 4):176.

[3] Stergiou GS,Salgam i EV,Tzamouranis DG,et a l.Masked hypertension assessed by ambulatory b lood pressu re versushome b lood p ressu re monitoring:is it the sam e phenom enon? 〔J〕.Am erican Jou rnal of H ypertension,2005,18(6):772-778.

[4] 刘丽芳,谢晋湘,晋库根,等.14例偶测血压正常动态血压升高病人临床分析〔J〕.高血压杂志,2003,11(4):305-307.

[5] Longo D,Dorigalti F,PalaliniP.Masked hy pertension in adu lts〔J〕.Blood Press Monit,2005,10:307-310.

[6] 张开金,周 玲,唐伯才,等.南京市社区居民健康和卫生服务利用状况调查〔J〕.中国公共卫生,2005,21(10):1270-1271.

[7] Obara T,Ohkubo T,K ikuya M,et al.Prevalence of masked un controlled and treated w hite-coat hypertension defined according to the average of morning and evening home blood p ressu re value:from the Japan home versus office m easu rement evaluation study〔J〕.Blood Press Monit,2005,23:311-316.

[8] A lsuwaida A,Parkes R,So J,eta l.High p revalence ofmasked hyper tension in treated hypertensive patien ts with ty pe 2 diabetesm ellitus〔J〕.Saudi K idney Dis Transpl,2006,17:326-337.

[9] Stabouli S,Kotsis V,Toumanidis S,et al.White-coat and masked hypertension in children:association w ith target-organ damage〔J〕.Pediatr Neph rol,2005,20:1151-1155.

[10] Luebe E,To rro I,A lvarez V,et a l.Prevalence,persistence,and clinical significance of masked hypertension in youth〔J〕.H ypertension,2005,45:493-498.

[11] Matsuoka S,Awazu M.Masked hypertension in children and young adults〔J〕 .Pediatr Nephrol,2004,19:651-654.

[12] Goldm an,A rthu r G.E levated ambulatory and normal office blood pressure〔J〕.Annals of In ternal Medicine,2000,132(10):842.

[13] 李令华,宋昌稳,黄莉娟,等.隐蔽性高血压患者血管活性物质的变化〔J〕.中华高血压杂志,2007,15(9):720-723.

[14] 彭瑞美,罗小英.运动试验时血压明显升高提示隐性高血压〔J〕.海南医学,2004,15(1):32.

[15] John P.Forman,Edw ard Giovannucci,M ichelle D.Holmes,et a l.Plasm a 25-Hydroxyvitamin D Levels and Risk of Inciden t Hypertension〔J〕.H ypertension,2007,49:1063-1069.

[16] 龚建新,孙晓武,符移才.脑力劳动者隐性高血压判别方法初探〔J〕.铁道劳动安全卫生与环保,1997,24(1):35-37.

[17] Papadopoulos DP,Makris TK,Papazachou U,eta l.Antiendothelial cell antibody levels in patients w ith masked hypertension〔J〕.In t JCardiol,2008,130(3):405-408.

[18] Liu JE,Roman M J,Pini R,et a l.Cardiac and arterial target organ damage in adultsw ith elevated am bulatory and no rm al office b lood p ressu re〔J〕.Ann In tern Med,1999,131:564-572.

[19] Pierdomenico SD,Lapenna D,Bucci A,et a l.Cardiovascu lar ou tcome in treated hypertensive patients w ith responder,masked,false resislant,and true resistant hypertension〔J〕.Am JHypertens,2005,18:1422-1428.

[20] Tomiyama M.Hofio T.YoshiiM,eta l.Masked hypertension and target organ damage in treated hypertensive patients〔J〕.Am JHypertens,2006,19(9):880-886.

[21] 李令华,宋昌稳,黄文立,等.白大衣性高血压及蒙面高血压患者的靶器官损害〔J〕.中国基层医药,2007,14(3):360-362.

[22] Cham on tin B.The best of hypertension 2005〔J〕.A rch M al Coeur Vaiss,2006,99,Spec1(1):35-41.