110例车祸致颅脑外伤临床分析

冯 黎 中国水电五局中心医院（广元市利州区中医院）脑外科，四川省广元市 628003

车祸是导致颅脑损伤常见原因，损伤轻时仅出现头皮血肿，开裂伤，重时出现颅骨骨折，颅内血肿，脑挫裂伤，脑组织受损而出现意识障碍。颅内血肿及脑组织损伤均可继发脑水肿，导致颅内压增高，严重时形成脑疝，出现瞳孔改变影响呼吸、循环功能，死亡率较高［1］。1996年8月－2010年1月间对我科收治的110例车祸致颅脑外伤病人的临床资料进行回顾性分析，探讨其临床特点及护理措施，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择1996年8月－2010年1月间我科接诊的车祸致颅脑外伤病人110例，男89例，女21侧；年龄7～70岁，其中40岁以上的27例，占24.5%；20岁以下的23例，占20.9%；20～40岁之间的60例，占54.5%；火车伤3例，汽车伤44例，摩托车伤40例，自行车伤23例。

1.2 临床表现 110例颅脑损伤按照72h格拉斯评分标准［2］，中型颅脑损伤的70例，重型颅脑损伤的40例，该组病例均有昏迷的病史。其中入院后72h内由浅昏迷转入深昏迷者5例，入院后意识模糊转入深昏迷者3例；共48例患者瞳孔散大，其中有26例为一侧瞳孔散大，22例为双侧瞳孔散大；53例患者出现偏瘫症状，3例出现四肢瘫；65例出现锥体征阳性的表现；血性脑脊液耳、鼻漏13例；创伤性湿肺15例；上消化道出血21例；颠痫发作19例。

1.3 CT检查 CT扫描示颅内血肿的66例。其中硬膜外血肿21例，硬膜下血肿45例。严重脑挫伤的56例，原发性脑干损伤14例，颅底骨折45例，蛛网膜下腔出血58例，开放性颅脑损伤的16例。

1.4 颅脑外伤的特点 对冲伤，占75.3%，男性青壮年伤者，占61.5%，右额颈部损伤，占42.6%，合并伤发生率，占59.2%。合并上下肢骨折29例，创伤性血气胸10例，肝脾、胃肠内脏伤6例，肋骨骨折8例，肾挫伤6例，锁骨骨折6例，下颌骨骨折10例，掌骨骨折5例，鼻骨骨折3例，鼻腔贯通伤2例。

2 结果

本组病例中行手术治疗73例，其中手术2次者9例，手术3次者3例，气管切开者39例，呼吸机维持及控制呼吸者22例；保守治疗37例，其中，恢复良好者20例，占54.1%，中度残疾者6例，占16.2%，重度残疾者2例，占5.4%，持续性植物状态者2例，占5.4%，死亡7例，占18.9%。

3 讨论

随着社会进步和医学发展，许多疾病已得到有效的控制，但道路交通伤却始终有增无减。进入21世纪以来，我国汽车保有量出现了加速增长的趋势，到2010年我国汽车保有量将继续快速增长。尽管汽车给人类社会带来了很多便捷，但随之而来的交通事故却造成了巨大的人员伤亡和经济损失［3］。据统计，全球每年死于道路交通事故的人数已超过120万；约1亿家庭有成员因道路交通事故而致死、致残。正确判断伤者的伤情、使开放性创面免受再污染、减少感染，以及防止损伤进一步加重是现场急救的首要任务［4］。

3.1 颅脑损伤的评估

3.1.1 判断伤者有无颅脑损伤：颅脑损伤在交通事故中十分常见，一旦发生，其致死率和致残率很高，因此不容忽视。交通事故中，某些人员可能由于惊吓和紧张，导致其对外界事务反应迟缓，但这并不表示有实质性的颅脑损害。因此，对伤者首先应大声呼唤或轻推，判断其是否清醒，有无昏迷。此时需要注意的是，在轻推伤者时，严禁用力摇动伤者，防止造成二次损伤。对于清醒的伤者，应询问其在事故中头部有无碰撞，有无头痛、头晕、短暂意识丧失等症状，并注意检查伤者有无头部的表浅损伤，如头皮血肿、头皮裂伤等。如果伤者出现上述情况，即使当时没有其他不适，也需将其送往医院进行检查。颅脑损伤后会继发脑水肿和出血，轻者出现疲劳、头疼、头晕、意识障碍。重者因颅内压增高，出现剧烈头痛、烦躁不安、恶心、呕吐、进行性意识障碍，甚至昏迷。脑损伤后立即显示神经系统体征，除因意识障碍不能判断是否存在失语症、偏盲等可供定位的体征外，脑的其他部位损伤后常立即出现相应体征，如运动障碍、肢体无力或痉挛，大小便失禁，失语，瞳孔大小及呼吸、体温的不正常变化，性格及行为的异常等。颅脑损伤的早期诊断应在有条件的情况下，结合X线和颅脑CT等检查明确诊断［5］。

3.1.2 判断伤者有无脊柱损伤：脊柱和脊髓损伤在交通事故中致残率很高，与其他交通事故创伤不同的是，大多数交通事故导致的人身伤害均有比较明显的伤害暴力与身体接触过程，脊柱损伤可能源于车辆的突然加速或减速运动，而对脊柱骨折伤者不正确的搬运，很可能导致伤者的脊髓受损，造成伤者截瘫，给伤者及其家庭造成极大的痛苦［6］。因此，对于每个伤员，在搬动之前，必须确定其是否有脊柱损伤。如果伤者出现颈后、背部或腰部疼痛，棘突压痛，均提示有可能出现脊柱受损。对于昏迷的伤者，现场急救和搬运中，应按照有脊柱损伤处理。

3.1.3 判断有无骨折：受伤部位疼痛、压痛、肿胀，均可怀疑有骨折，如果出现轴向叩击痛（如叩击伤者足底导致其大腿疼痛）则高度怀疑疼痛部位有骨折存在，如果出现局部畸形和异常活动，则基本可以确定骨折的存在。

3.1.4 判断有无胸、腹部脏器损伤：如果伤者出现胸部疼痛、压痛、呼吸困难等，提示有胸部损伤存在，如果伤者出现皮下握雪感，提示伤者有皮下气肿。如伤者出现腹痛、腹部压痛，肝、脾、肾区叩击痛，则应怀疑伤者有相应的脏器损伤。在伤情的判断过程中，要求检查者采用的方法要简单、有效，检查手法准确，轻柔，防止增加伤者的痛苦并造成二次损伤。发现有怀疑颅脑损伤或胸、腹部脏器损伤的伤者，应尽快通知警方和急救中心，说明情况。

3.2 颅脑损伤的现场抢救 脑损伤一旦被确认，应立即进行现场抢救，切勿抱起震动、人扛肩背，应平移至安全温暖处，立即拨打急救电话，就近送医院抢救。如病人已昏迷，应保持呼吸道通畅，清除口内呕吐物及血块，拉出舌头，将病人置于半俯卧位或侧卧位，防止舌头后坠阻塞呼吸道［7］。脑外伤病人须用干净敷料包扎止血，如有脑组织渗出，可用清洁碗具盖上后包扎，避免将渗出物送回颅内。脑部外伤后切勿用水冲洗头部，如有心跳停搏可行胸外心脏按压。总之，应当就地组织抢救，不宜长途运送及过多搬动，最好在有医务人员在场的情况下安全运送。

3.3 颅脑损伤的护理

3.3.1 一般护理：（1）保持呼吸道通畅：进行有效的呼吸，尽快清除口鼻分泌物或异物，深昏迷病人取侧卧位或侧俯卧位，放口咽通气管，吸氧，准备气管插管或气管切开及呼吸机等。（2）营养支持：早期可采取肠外营养，待肠功能恢复后，逐渐恢复到肠内营养支持。

3.3.2 并发症的预防及护理：（1）褥疮的护理：要定时为病人翻身，在尾骶部和其他骨突出部位垫气圈和泡沫垫，经常按摩受压部位。对于尿失禁或出汗多的病人，要经常更换床单、衣服，保持平整、干燥。（2）潜在并发症：因脑损伤而出现昏迷的病人，由于舌肌松弛、舌根后坠、咳嗽反射消失、下呼吸道分泌物积滞，极易出现窒息和坠积性肺炎等肺部感染并发症；对于昏迷时间长、留置导尿的病人，要经常冲洗膀胱和清洗会阴部，泌尿系感染；昏迷或长期卧床病人，由于活动少，容易发生肌腱、韧带退休和肌肉萎缩，关节日久不动也会强直而失去正常功能，所以应注意保持肢体的功能位置，给病人按摩、帮助病人做肢体的被动运动，促进肢体的血液循环，增加肌肉张力，防止肌肉萎缩等。

［1］ 陈通会.急诊神经外科学〔M〕.北京：人民军医出版社，2008：31.

［2］ 李花平，俞燕生.亚低温治疗重型脑损伤的临床分析〔J〕.现代医药卫生，2009，24（8）：37－38.

［3］ 陈华辉.神经外科手术并发症及其处理〔M〕.南京：江苏科学技术出版社，2008：31－45.

［4］ 陆殿霞.46例颅脑外伤术后持续昏迷病人的护理〔J〕.实用临床医药杂志，2009，20（2）：54－55.

［5］ 秦忠阳.重型颅脑损伤救治体会〔J〕.实用医技杂志，2010，14（8）：96.

［6］ 吕光丽.早期康复治疗对重型颅脑损伤病人的临床意义〔J〕.实用心脑肺血管病杂志，2009，15（5）：403－404.

［7］ 顾海波，厉彦卓，姜雷，等.重型颅脑损伤139例救治策略〔J〕.山东医药，2009，47（10）：65.